任楼煤矿“10.1”运输事故追查报告
一、 事故经过：
2015年10月1日夜班，任楼煤矿运输区小班队在夜班班前会会上，队值班副队长周淮河安排孙宗峰、许海燕、王召第三人负责地面矸石山排矸系统，其中孙宗峰负责翻罐笼翻矸，许海燕、王召第负责矸石山绞车运行，孙宗峰为当班安全负责人。胡全中、毛威负责地面架线电车运输工作，胡全中为当班安全负责人。1:00左右，电车司机毛威驾驶架线电车抵20辆矸石车往东侧矸石山行驶，当抵至老矸石山翻罐笼外补车机后阻车器时，三辆矸石车掉道。随后翻罐笼司机孙宗峰与电车司机毛威处理掉道矸石车，先处理了两辆矸石车，由于最前方矸石车在阻车器上掉道，用钢管撬不上轨道，就准备用钢丝绳绳鼻子把掉道矿车连接到轨道上的矿车，用电车拉上轨道(钢丝绳绳鼻子长1米，钢丝绳绳径15.5mm)。孙宗峰将钢丝绳绳鼻子一头先挂在掉道车辆碰头处，手持钢丝绳另一头并用喊话方式指挥电车司机毛威向前抵车，准备用钢丝绳绳鼻子另一头挂在矿车碰头上。电车司机毛威在听到孙宗峰喊话后便开始抵车，当毛威听不到孙宗峰的喊话时便停车查看，发现孙宗峰已经受伤趴在矿车上。
二、事故原因：
1、直接原因：电车抵车过程中，矿车将站在两车之间准备挂钢丝绳的孙宗峰抵伤。
2、间接原因：
1)、电机车司机未对翻罐笼补车机后阻车器闭锁红灯进行安全确认；
2)、由于翻罐笼正在运转作业，翻罐笼补车机后阻车器处于闭合状态。抵车前电机车司机未对阻车器状态进行安全确认，造成矸石车碰到补车机后的阻车器后掉道；
3)、抵车时矿车前方缺少监视人员；
4)、翻罐笼司机窜岗作业；
5)、矿车掉道后，未严格按任楼煤矿运输区《矿用车辆掉道复轨安全技术措施》及时向班队长及跟班区管理人员汇报。掉道处理也未执行任楼煤矿运输区《矿用车辆掉道复轨安全技术措施》及任楼煤矿《运输区关键工序层级管理》规定；
6)员工自保、互保安全意识淡薄，自保、互保能力差；
7)、安全管理不到位，安全监督管理不到位，违章作业造成事故。
三、防范措施及要求
2、加强环境变化时段对安全生产的管理；
3、需要用电机车抵车时，矿车前方必须设置监视人员；
4、严禁窜岗作业；
5、严格遵守规章制度和技术安全措施，并认真贯彻，把规定转变成安全意识和安全能力；
6、杜绝集体违章行为，相互监督安全行为；
7、加强安全管理，夯实安全基础工作，及时发现并制止管理上和操作上存在的问题。