淄博光正实业有限责任公司“3.16”事故案例剖析
淄博光正实业有限责任公司“3.16”事故案例剖析
一、事故基本情况
1.事故时间：2015年3月16日夜班5:00左右
2.事故地点：-430水平主暗斜井底车场
5.伤者概况：姓名:高荣森，性别：男，年龄：43，伤害程度：死亡，工龄：24年，工种：水泵工，文化程度：初中，入矿时间：1991年9月，原籍：无棣县车镇镇，培训情况：正常培训，就业类型：合同制工人。
6.事故损失及危害：高荣森事故给公司造成直接经济损失200多万元，使公司今年安全工作陷入了极端被动的局面，也给地方安全工作带来了较大的压力，更为重要的是给死者家庭带来了巨大的痛苦。
二、事故发生经过及抢救过程
3月16日夜班5:00左右，运搬区值班区长张文收汇报-430水平大巷电机车压着人了，调度员王孔成立即通知值班领导苏作会赶赴现场，夜班和早班带班领导通知后赶赴现场，一面组织人员护送伤者高荣森升井，一面安排人员保护现场，同时向地面调度室汇报。地面调度室接到汇报后，立即通打了120指挥中心，同时向矿长进行汇报，我及时赶到调度室，做了详细安排，全力组织抢救。伤者高荣森被紧急送到地面后，医护人员立即进行现场抢救，并由120救护车，紧急送往淄矿集团医院进行抢救。经淄矿集团医院全力抢救无效，于06时00分死亡。6点30分左右矿长向区煤炭局、鲁东监察分局、市煤炭局汇报。
夜班带班领导汪立国、早班带班领导安监处处长焦向东、值班领导苏作会等人现场进行了详细勘察和询问，根据现场分析及电机车司机丁昌民和运输站调度员翟乃栋陈述，电机车司机未发现异常，调度员未听到异音，待电机车行驶异常，下车查看时，死者已在电机车下与轨道面90mm的空间，死者卧于两轨道之间。
1.事故的直接原因：机电科水泵工高荣森违规进入电机车道，是这次事故的直接原因。
2.事故的间接原因：
一是运搬区电机车司机丁昌民和运输站调度员翟乃栋，工作责任心不强，在电机车运输过程中对轨道观察不认真、不仔细，没有发现违规进入电机车轨道的高荣森，是造成该起事故的重要原因。
二是安全教育培训流于形式，区队管理人员班前会薄弱人物排查不认真工作不到位，是造成该起事故的间接原因。
四、事故教训
该起事故的发生，充分暴露出我们在运输管理、安全教育、职责履行以及薄弱人物排查等方面存在的许多漏洞，需要我们在以下几方面深刻反思和警觉。
1.职工的安全教育和培训流于形式，这需要今后加大安全教育特别是警示教育的力度，效果，切实增强全员的安全意识，提高各工种、岗位人员操作技能和相互保安、自主保安能力。
2.进一步学好法律法规，依法依规做好安全工作，增强红线意识，把人的生命安全放在一切工作的首位，严格按法按规组织生产，做到不带隐患生产，不违章作业。
3.严格薄弱人物排查。各区队安排工作前，必须由值班队长，跟班队长、班长共同对薄弱人物进行认真细致的排查，对排查出的薄弱人物，视其情况分别采取停止工作、重点监控、安全联保、调整工作岗位等方法。凡排查不认真，造成薄弱人物上岗的，严肃追究相关人员的责任。
4.隐患排查治理工作要进一步细致。基层单位每班一排查，矿上每天一排查，对查出隐患要以治理为主，治理措施要细致、全面，具体，责任落实要明确。现场“三大员”要认真执行好程序化检查和质量班评估制度，对现场发现的问题，处理要果断，及时消除事故隐患。
5.机电运输安全管理不到位。进一步完善机电运输各岗位操作规范，排查现场不安全行为，不安全因素，并及时整改，凡整该不彻底的一律不准上岗工作。
6.安全管理再加强。安监处组织人员不定时间、不定班次进行突击检查，对薄弱地点、重点环节、薄弱时间进行检查，对查出的问题，现场盯着整改，抓好现场落实，对安全无把握的作业地点、岗位坚决停止作业。
五、整改措施
为避免此类事故再次发生，确保今后实现安全生产，我们决心在以后工作中努力做到以下几点。
1.认真搞好安全生产，接受各类安全事故教训，进一步抓好当前公司安全管理，及时下发了《关于接受事故教训进一步强化安全管理的特别规定》，要求人人学习，签字，明确具体内容和考核条文，并抓好现场落实。要求井下现场所有作业点都必须有管理人员、安监员盯靠，和工人同下同上，否则不准工作。
2.进一步落实安全责任，签订目标责任书。尤其是对当前安全回撤工作高度重视，专门成立以董事长为组长的领导小组，下设十个工作小组，进一步明确安全责任，与各单位在年初签订了目标责任书的基础上，为吸取事故教训，搞好矿井回撤工作，又与各口负责人、各单位又重新签订了安全目标责任书。
3.进一步提高各级管理业务人员的执行力，强化井下现场的安全生产管理，把检查的问题真正落实到现场，加强安全生产重点工作的落实、预测、控制，狠抓问题的查处整改力度，形成安全生产信息运行闭环、实现安全的无缝隙管理，特别是认真抓《关于安全生产重点工作及问题闭环管理的规定》的落实。
4.严格薄弱人物排查。各区队安排工作前，必须由值班队长、跟班队长、班组长共同对薄弱人物进行认真细致的排查，每班排查情况做好记录，并汇报安监处，对排查出的薄弱人物，视其情况分别采取停止工作进行安全学习、重点监控、安全联保、家属联保、调整工作岗位等方法。凡排查不认真，造成薄弱人物上岗的，严肃追究相关人员的责任，对值班队长、跟班队长和班组长各罚款250元。
5.认真开展安全教育和培训，注重实效性，坚持周一、三、五安全教育，突出警示教育，学习典型事故案例，用案例来教育人，提高安全意识和做好安全的自觉性。
6.修改完善隐患排查治理制度，矿上每天下午召开碰头会，专门排查生产、回撤过程中的隐患问题，落实整改责任人，整改时间、复查时间，凡影响安全的一律停下来，整改完毕经验收后方可组织生产、回撤。
7.积极发挥班组长在现场的安全管理作用，做到安排工作责任到人，安全责任落实到位，确保员工在工作中做到相互保安和自主保安。
8.各级管理人员认真履行好一岗双责，在今后的特殊时期真正发挥好模范带头作用，及时掌握职工的所思所想，有针对性开展好安全工作，为企业顺利关闭做出应有的贡献。
按照煤矿事故“四不放过”的原则，我们对此次事故中的相关责任人进行了严肃处理。
1.高荣森，机电科水泵工。提前脱离工作岗位，不按规定在人行道行走，违规进入电机车道，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，不予追究责任。
2.丁昌民，运搬区电机车司机，不严格执行煤矿安全技术操作规程，未注意观察人员、行车道障碍物，未发现行车道上的高荣森，对事故发生负有主要责任。给予开出矿籍，留矿查看一年处分。
3.翟乃栋，运搬区运输站调度员。不严格履行岗位责任制，未发现进入行车道的高荣森，在未完全确保安全的情况下发出行车信号，对事故负有主要责任，给予开除矿籍，留矿查看一年处分。
4.孙XX，机电科副科长，事故当班机电科值班领导，未认真执行薄弱人员排查制度，对单岗值班人员要求不严不细，岗位值班考核不严格，班前会安全教育不到位，未认真履行管理职责，对事故发生负有重要责任。给予撤职处分。
5.运搬区区长，中共党员，事故当班运搬区值班领导，负责本工区安全管理工作，未严格履行管理职责，班前会安全教育不到位，对岗位值班人员要求的不严不细，对事故发生负有重要责任。给予撤职处分，给予党内严重警告处分。
6.机电科科长，中共党员，机电科安全生产第一责任人。对单岗值班人员考核不严格，值班制度制定不详实，薄弱人员排查不到位，对事故发生负有重要责任。给予降级处分，给予党内严重警告处分。
7.机电副矿长，中共党员，分管矿井机电、运输工作。对分管的矿井机电、运输系统安全工作要求不严，对单岗作业人员考勤、上下井制度、薄弱人员排查等制度执行不力监督不到位，对事故发生负有领导责任。给予记大过处分，给予党内警告处分。
8.安全副矿长，中共党员，对安全生产管理工作负全面责任。对安全管理人员管理、教育不到位，对作业地点值班人员不严格履行岗位责任制、上下井考核不严格、薄弱人员排查制度不落实等制度执行不力监督检查不到位，对事故发生负有领导责任。给予记过处分。
9.总工程师，中共党员，安全技术管理第一负责人，事故当班带班矿领导。对事故发生负有领导责任。给予警告处分。
10.矿长，中共党员，煤矿安全生产第一责任者