临矿集团株柏煤矿“1·30”顶板事故剖析材料
(2015年4月30日)
一、事故概况
2015年1月30日11时37分，株柏煤矿九采区2914柔性掩护支架回采工作面，在收尾撤架开掘上山溜煤眼期间，发生一起顶板事故，造成2人死亡，直接经济损失约313.5万元，事故为一起责任事故。
二、事故经过及抢救过程
(一)事故经过
2015年1月30日，采煤二工区支部书记高希望为当天值班人员，早4点50分召开班前会，对当天早班工作进行安排，因29日夜班汇报，2914上山溜煤眼已通过钻杆与2914回采工作面探透(距离约1.5米)，要按照贯通措施施工抬棚进行加固。早班作业人员到达现场后，当班班长孙宪才与跟班区长董勤明，首先沿2914上山行人小眼去透点上方检查，发现柔掩支架工作面支架下部中间部位有探孔透点(直径约30厘米左右)。查看完柔掩支架工作面之后，孙宪才与董勤明沿上山行人小眼返回，并至2914上山溜煤眼掘进迎头，对安全状况及工程质量进行了现场检查，发现该掘进迎头上段木盘腰帮背顶不实，需要加固处理。于是，董勤明根据现场情况，安排班长孙宪才在2914上山溜煤眼距下运巷13 米的地方，开始向上施工抬棚，进行加固。根据董勤明的安排，班长孙宪才和其他5人(吴清波、孙传德、张成海、杜秀廷、刘子彬)到2914运输巷制作抬棚用料。架设完第2架抬棚后，孙宪才等4人到下运巷制作、运送、架设第3架抬棚材料，杜秀廷和刘子彬到上山溜煤眼迎头进行腰帮背顶。上午11点20分左右，生产科副科长于同聚到达2914回采工作面运输巷，在向孙宪才了解了当班工作安排后，沿2914上山溜煤眼到迎头检查工作，当行至上山溜煤眼中部时，于同聚突然听到前方有声响，立即躲藏在护身柱后面，发现其上部巷道出现垮塌、冒落。同时班长孙宪才发现上山溜煤眼冒落后，立即赶到上山溜煤眼冒落点下方，并向事故地点大声呼喊，发现里面有回声。孙宪才随即返回下运巷组织人员营救，并向已返回下运巷的于同聚汇报，说明工作面有2名职工被困。约11点37分，于同聚通过上山溜煤眼附近的电话，向矿调度室进行了事故汇报，随后，当班跟班生产副矿长张作利到达事故地点。调度室接到事故报告后，立即通过语音广播通知九采区人员去现场参加救援，并先后通知矿长、矿兼职救护队、矿医院以及集团公司救护队。
(二)事故抢救过程
事故发生后，株柏煤矿立即启动应急救援预案，成立了由矿长为组长的抢险救援指挥部和由生产副矿长为组长的现场抢险救灾组。12时34分株柏煤矿向临沂矿业集团汇报事故情况，申请临矿集团救护大队救援。临矿集团救护大队接到召请后，立即安排驻株柏煤矿中队赶赴现场，实施救援。12时40分驻株柏煤矿中队赶到株柏煤矿抢险救援指挥部，并立即下井开展救援。期间，省煤炭工业局、省煤矿安全监察局、临矿集团领导到场指挥救援。
因被困人员在上山溜煤眼内，该巷道倾角较大(约50度)，为确保救援人员的安全，防止次生灾害的发生，经研究决定，首先对上山溜煤眼透点处上方工作面支架和顶板进行维护、加固，加固完成后采用沿2914上山溜煤眼自下而上的方法实施现场救援。现场救援人员在对上山溜煤眼下部原木盘进行加固后，开始扒取上部煤矸，并用单体液压支柱支设木托梁，对上山溜煤眼进行加固挖掘。向上挖掘约2.5米(距2914上山溜煤眼下口18米)后，发现第一名被困人员， 并与17时19分将刘子彬救出。18时27分，刘子彬升井，随即送往郯城县人民医院进行救治，19时20分经抢救无效死亡。2月1日零时36分，在距2914上山溜煤眼下运巷20米处，救出第二名被困人员杜秀廷，发现已无生命体征，随即升井并送往郯城县人民医院。
事故发生后，临矿集团迅速成立了善后处理小组，2015年2月2日，事故善后处理工作完成。
三、事故原因及教训
(一)事故原因
1、直接原因
2914回采工作面(含上山溜煤眼)施工没有根据现场变化情况，按照作业规程规定采取加强支护措施，导致煤体片帮，泥岩伪顶冒落，推倒溜煤眼架盘，致使事故发生。
2、间接原因
(1)区队安全管理不到位、安全生产责任制落实不力是事故发生的主要原因。
(2)矿井安全管理、隐患排查治理、安全监督检查不到位是事故发生的重要原因。
(3)矿井对职工安全教育不到位、职工安全意识不强是事故发生的又一重要原因。
(4)职工安全意识薄弱，自主保安能力差。现场作业人员对溜煤眼煤壁冒落的危害认识不够，在透点后10米范围内未进行加固支护的情况下，仍到距迎头1.5米附近违章进行冒险作业。
(二)事故教训
1、株柏煤矿安全周期较长，上下都产生了麻痹思想、自满情绪，主观上对安全管理不严、不深、不细，这是导致事故发生的根本原因。
2、技术管理方面。现场措施落实不到位，对预透三岔点未按措施要求采取及时加固措施。
3、安全管理方面。安全生产、工区跟班管理人员及安监员对现场监督管理不到位，未严格执行“一表一卡一手册”制度，对上一班腰帮背顶不实情况，未果断采取针对性措施。
4、现场管理方面。在透点存在隐患未排除的情况下，带班及班组人员，对现场存在的隐患严重性认识不足，凭经验冒险作业。
5、教育培训方面。安全培训的针对性和实效性存在不足，缺乏现场实际操作培训，危险性辨识能力差。
1、事故发生后，根据事故原因，对事故责任人进行严肃处理。对2名事故直接责任人分别给予开除矿籍留用察看、行政撤职及党内严重警告处分；对4名事故重要责任人分别给予留用察看及调离工作岗位、行政记过处分；对4名事故主要责任人按事故责任划分，分别给予了留用察看、调离岗位、行政记过、党内警告、行政撤职及党内严重警告、撤销党内职务处分。
2、事故发生后，株柏煤矿立即进行停产整顿和开展反事故斗争活动，反三违、反事故,查思想、查隐患、查落实，深刻剖析事故原因，从中吸取惨痛教训。在学习整顿中，要求人人反思，班组长以上管理人员人人发言，从自身找原因、找根源，触动思想，触及灵魂。同时加强职工安全教育，学规程、学措施，增强职工互保、自保和按章作业意识，提高岗位正规操作能力和应急处置能力。
3、针对大倾角采煤的实际情况，认真分析论证柔性掩护采煤工作面收尾撤架方法。采用局部通风和回柱绞车回撤支架，避免因打溜煤眼期间发生类似事故。
(二)下步工作措施
1、提升思想境界，牢固树立“安全第一”的思想。株柏煤矿顶板事故发生在年初和省“两会”期间，给全省安全工作造成巨大的被动。在今后工作中，我们将从讲政治、识大局、保稳定、促发展的高度，充分认清抓好安全生产的极端重要性和特殊意义，下最大决心，尽最大努力，严防各类事故发生。
2、深刻吸取事故教训，强力扭转安全生产被动局面。牢固树立“红线”意识和底线思维，严格落实省局各项会议精神、各项安全管理制度，落实“三无一不准”，无跟班人员，无安监员，无现场带班人员，一律不准作业。
3、严格落实安全生产责任制，遏制事故发生。健全完善各项安全生产责任制和岗位责任制，采取有效措施保证制度落实到位；加大隐患排查的落实力度，及时发现并治理事故隐患，堵塞安全管理漏洞，将事故隐患消灭在萌芽状态，做到超前防范，防止类似事故的发生。
4、加强现场安全监督检查，提高工程质量。特别是抓好上山溜煤眼、巷道贯通点等特殊地段的安全管理工作，管理人员必须跟班到现场，加大对井下施工现场的监管力度，重点工作和要害地点有专门的安全管理人员在现场盯靠，确保安全措施落实到位，做到不安全不生产。
5、加强职工安全教育，提高操作技能。提高干部职工有效辨识隐患能力、操作水平和自主保安意识，增强责任心，按章作业，严格按照煤矿安全规程、操作规程和作业规程作业，切实提高岗位操作技能，提高职工的业务技能和风险辨识力。