新矿集团华丰煤矿“5.4”顶板事故剖析
一、事故基本情况
2015年5月4日中班17时55分，2410(3)综采工作面下平巷违反作业规程规定回撤后部U型棚时，出现上部碎矸抽冒，致使1人被埋压，经抢救无效死亡。
2410(3)综采工作面位于五水平前组二采区，4煤层总厚度为4.5-6.5m，倾角33°，事故前工作面已推釆两个循环1.2m。2410(3)综釆工作面下平巷釆取内错式布置，内错间距2m，以4煤层夹矸作顶板，巷道宽4.0m，高3.5m，采用直墙半圆拱U型钢棚支架铺金属菱形网作永久支护，支护材料为U29型钢，棚距为1m，支架间拉杆使用U型钢两端开缺口卡在支架上，每架间两帮均匀使用两根拉杆。平巷内铺设转载机和皮带。超前支护釆用双排DZ28-25/100型单体支柱配HDJB-100型金属铰接顶梁托U钢横梁联合支护，柱距1m，排距1.2m，支柱未穿鞋。2410(3)综釆工作面底板高于下平巷底板约1.5m，因煤层倾角较大，该面正对着下平巷支架拱部，造成支架拱部的一侧及上帮处于空顶、空帮。
冒落面积大约长3m×宽3m×高4m，冒落破碎的矸石埋压了推到的两架U型钢棚支架和单体支柱，冒顶区域无明显的压力显现。
二、事故发生经过及抢救经过
(一)事故发生经过
5月4日13时，综釆二部中班为检修班，综釆二部经理助理陈一召开班前会，安排检修釆煤机、整理上平巷的物料并清理巷道杂物等工作。15时左右，职工到达2410⑶综采工作面上平巷开始工作。约17时，班长李大生根据工作需要临时安排朱宁凯、秦伟两人到2410(3)综釆工作面下平巷从里向外回撤第三架U型钢棚。二人到达工作地点后，首先回撤了超前支护中的第三、第四架U型钢横梁及其两端的单体支柱，并在第三架U型钢棚头梁中间支设一棵临时单体支柱。然后回掉两帮棚腿，并把末端带有安全绳的专用卸载把手卡在临时单体支柱安全阀的阀口处，安全绳的另一端距离单体支柱2.5m，具体分工是朱宁凯负责监护，秦伟负责操作。约17时55分，秦伟在距离临时单体支柱1.5m处手拉安全绳卸载把手卸载临时单体支柱时，发生冒顶，冒落矸石推倒外面相邻两架U型钢棚支架，将秦伟埋压。
(二)抢救经过
事故发生后，现场人员立即组织抢救，并报告矿调度室。华丰煤矿立即启动事故应急救援预案，矿长唐军在调度室指挥抢险救援工作。18时16分，下井带班领导吕庆生接到调度员马峰的事故报告后，于18时54分赶到事故现场组织救援。生产副矿长胡兆峰、采煤副总工程师崔克杰、综采二部经理陈来全等先后赶到现场组织抢险救援。救援人员采取了控制顶板、防止引发次生灾害的措施后，清除冒落矸石。5日6时43分，扒出被埋的秦伟，经现场抢救医生陈永波检查后，确认秦伟已经死亡。5日8时40分，秦伟被护送升井，送到华丰矿医院，抢险救援工作结束。
三、事故原因
(一)直接原因
现场操作人员在2410(3)综釆工作面下平巷回撤U型钢棚时，未对相邻支架加强支护并回撤了该支架横梁及其两端的单体支柱，卸载单体支柱安全距离不够，违章作业，冒落矸石推倒两架U型钢棚，发生冒顶事故，将操作人员秦伟埋压致死。
(二)间接原因
1.现场安全管理不到位。2410(3)综釆工作面下平巷顶板破碎，超前支柱未按作业规程规定穿铁鞋，支护强度不足；回撤点以外的U型钢棚支架没有釆取加强支护的措施；回撤U型钢棚支架等重点工作没有安全管理人员现场指挥和盯靠。
2.技术管理不到位。2410(3)综釆工作面推采过程中，造成下平巷靠近工作面4米范围内U型钢棚支架的一侧空肩，作业规程中没有根据现场实际改变支架间原有的联锁方式，联锁不牢固，在外力作用下U型钢棚失稳。
3.安全监督检查不到位。2410(3)综采工作面下平巷回撤U型钢棚支架没有按照规定的安全距离进行回撤；现场存在支护强度不足、空顶空帮、支架连锁拉杆不牢固，没有及时发现和制止。
4.隐患排查不到位。开釆底分层时，对顶板存在的事故隐患 进行排查、分析不够。
5.安全教育不到位。现场作业人员安全意识淡薄，自保互保安全意识差，顶板管理制度执行不严格，存在违章作业的现象。
附：华丰煤矿“5.4”顶板事故示意图
四、事故教训
(一)“安全第一、生产第二”的思想树得不牢，存有松懈麻痹思想，没有把安全工作真正摆到首要位置来抓。
(二)贯彻落实《煤矿安全规程》、《作业规程》、《操作规程》以及上级领导关于安全生产的重要指示精神有差距，在措施落实和流程管控环节上存有不足。
(三)干部履职能力尤其是基层现场管理人员岗位责任落实差，现场跟班人员、安监人员、班组长没有发挥应有的职能作用。
(四)在严管理上有差距，安全检查不全面、不深入，现场存在薄弱环节，对下平巷回撤U型棚没能严格按照规程规定程序操作。
(五)职工自主保安意识，对安全隐患辨识能力有待提升，现场互保联保制度执行不好。
五、改进措施
(一)牢固树立“红线”意识和责任意识，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，认真贯彻落实“双七条”。深刻汲取事故教训，举一反三，狠抓现场管理，对回撤钢棚支架等重点工作、重点环节必须釆取有效安全措施，现场管理人员要盯靠在现场，及时发现事故隐患，杜绝安全管理漏洞。
(二)加强大倾角中、下分层釆煤工作面上下平巷顶板的技术管理工作，发生事故的2410(3)工作面初采期间在下平巷后部切顶排垒矸石袋墙，对下平巷U型棚不再进行回撤。正常推采后工作面下平巷回撤U型棚不得拖后于工作面切顶排，开始回撤时，采取在平巷中间位置垒设矸石袋墙，随向外回撤随降低矸石袋墙高度，利用矸石袋墙减缓平巷顶板下沉速度。回撤时，采用液压千斤顶远距离回撤，并在施工范围5m范围内的U型棚使用撑棚器和连棚器，保证U型棚的稳定性。
(三)认真开展安全大检查，切实消除现场安全隐患。组织开展以顶板管理为重点的全面安全大检查，对工作面初采初放、巷道开门、贯通预透以及大断面施工的三岔口、四岔门彻底排查治理顶板事故隐患，确保顶板排查治理不留死角。
(四)进一步规范员工现场安全行为，抓好现场施工行为管理，大力推进“三定、两述、两化、双正规”活动，即：现场施工定人员、定工序、定任务，积极开展岗位描述、手指口述，质量标准化、行为规范化“两化”，严格落实正规操作、正规循环作业，培养员工遵章守纪、按章操作的习惯。
(五)加强现场安全监督检查工作，强化对井下施工现场的 安全监督检查力度，重点工作、重要环节要有安监员盯靠现场，确保安全技术措施落实到位，监督检查到位。
(六)切实推进“三位一体”隐患排查治理体系建设，有效排查治理各类事故隐患，做到隐患排查要深、严、细、实、准、全，实现隐患闭合管理，确保隐患源头控制。强化生产现场安全风险评估和危险源辨识，加强矿井隐蔽致灾因素的普查和排查，落实预防性保障措施，做到超前预防。
(七)加强安全教育培训，开展安全警示事故案例教育活动，实施“全员脱产培训”、“首席培训师”、“导师带徒”等培训机制，充分发挥“实训基地”、“一线课堂”、“现场教育”、“创新工作室”、“劳模、青年技师”工作室等有效载体和平台，不断强化职工自保、互保的责任 与意识，切实提高职工遵章守纪、正规操作的能力，严格按照“三大规程”规定作业。