哈拉沟煤矿12上101掘进面“11.4”顶板事故
一、工程概况
(一)工作面开采条件
事故发生时，连采二队正在掘进12煤12上101辅助切眼，该区域煤层厚度约1.1m～1.8m，采用沿底割顶掘进，巷道设计2.5m，割顶0.7m～1.4m，煤岩交界处不够稳定，巷道有片帮。
表1 12上101面煤层顶底板特征表
顶底板 岩石名称 最小～最大
平均(m) 岩 性 特 征
老 顶 粉砂岩 1.9～18
8.88 灰白色，成分以石英长石为主,颗粒分选中等,次棱角状,泥质胶结。
直接顶 细砂岩 0～9.39
2.63 灰色，水平层理，泥质胶结，颗粒分选中等。
直接底 粉砂岩 0～4.13
1.94 深灰色，水平层理，泥质胶结，含少量植物化石。
(二)主要配套设备
掘进工作面采用连续采煤机及其后配套设备施工，选用一台14CM09-11E型连续采煤机来完成割煤、装煤和清煤工序，一台JOY-10SC32-48AB-5型梭车将连续采煤机采出的煤转运至破碎机，一台1030型给料破碎机完成煤的破碎与转载工作，破碎机运出的煤通过DSP-1080胶带输送机运出，一台ARO-4A00-1637-WT型锚杆机完成锚杆的定位、打眼、安装、紧固工作。采用掘进、支护平行作业的施工工艺。用一台WJ-6FB型防爆柴油铲运车清理巷道浮煤、淤泥，确保巷道畅通、干净，并完成工作面的材料、小型设备的运送和搬移工作。
(三)巷道支护情况
12上101辅切眼，选用φ18×2100mm的螺纹钢锚杆，排距1.0m，每排布置5根锚杆。并选用φ17.8×8000mm锚索+4200×230×3mmW钢带进行补强支护，锚索排距为2m，每排3套，帮网未支护。
二、事故经过及造成的损失
(一)事故经过
2009年11月4日，哈拉沟煤矿连采二队早班为检修班。事发当班7时20分开始召开班前会，会后8时30分到达工作面，检查工作面交接完毕后，锚杆机检修钳工陈某走到停在距掘进头9.4m处的锚杆机进行检修工作。
事发时陈某正蹲下给锚杆机左侧的钻箱加油。由于左帮上部片帮，滑落一块4.3m×0.7m×(0.2m～0.45m)的岩块将陈某压住。在掘进头施工锚索的3名工人听到煤岩垮落声，边呼叫其他人员边到锚杆机旁边施救。当班跟班副队长随即带领其他人员及时赶到事故点，将压住陈某的岩块挪开，将人救出并用巡检车将伤者及时升井，10时10分送至神东总医院，经抢救无效于11时死亡。
图1锚杆机停放位置及事故现场示意图
图2 片帮处围岩状态图
(二)造成的损失
事故造成一人死亡的严重后果，导致全队停产一周。
(一)直接原因
1、陈某检修锚杆机前未对作业区域的巷帮进行详细检查，没有严格执行敲帮问顶制度。
2、陈某安全意识不强，未按本安管理要求认真辨识作业场所的危险源，未按危险源控制措施检查巷道顶帮情况。
(二)间接原因
1、连采二队对工作面安全隐患检查排查不细，对低采高煤层掘进片帮伤人认识不足，对巷帮检查不细，没有查出片帮安全隐患，导致事故发生。
2、连采二队对本安管理现场执行不到位，遇特殊构造情况未及时采取有效的防片帮控制措施。
(三)主要原因
1、矿井对新开采12煤片帮管理经验不足，对地质条件分析不够，在地质条件发生变化的情况下，未及时制定针对性的专项安全措施。
2、哈拉沟煤矿对安全隐患管理反应机制不建全，工作面发生变化未及时采取针对性措施，信息反应不及时，应急措施不到位。
3、哈拉沟煤矿对职工安全培训教育不到位，职工安全意识不强，本安体系现场执行力差。
4、哈拉沟煤矿安全管理现场监督检查不到位，管理人员对现场存在的片帮安全隐患没有及时发现。
四、采取的措施及取得的效果
(一)采取的措施
1、该掘进面立即停产整顿，对全队员工进行安全教育。对作业规程进行重新补充和完善，细化不同地质条件下的安全技术措施，通过审批后，重新组织员工贯彻学习和考试，并严格贯彻执行。
2、加强区队安全管理责任制的落实，当掘进面出现构造，要有快速的反应机制，及时汇报矿、队，并采取有效的安全技术措施，消除安全隐患。
3、必须强化员工安全意识，作业前要对工作场所安全状况进行详细检查，确认无误后方可作业。
4、对各岗位、各工序的危险源再辨识，详细分析可能发生的安全事故，全面细化各项危险源的有效控制措施。
5、加强全员安全教育和培训，提高员工安全意识，使每位员工牢牢掌握本岗位的各项危险源及控制措施。完善检查考核机制，提高各级管理人员安全责任，确保各项危险源控制措施现场执行到位。
6、加强班组建设，严格交接班制度和当班现场安全检查，及时消除现场安全隐患，安全隐患未消除不得生产。
7、全面抓好设备维修安全管理，严格按操作规程作业，严禁在不安全区域检修设备。
8、提高技术管理水平，加强作业规程和安全措施的编制、审查、贯彻和执行，对作业现场可能发生的安全事故都要有详细安全技术措施和严格的管理措施，及时在现场落实到位。
9、加强安全检查、监督职能，每班每个工作面都要有领导和安全、质量检查人员详细检查工作面安全情况，一旦发现安全隐患，立即停止作业，隐患消除后方可作业。
10、应进一步强化各级领导的安全责任，确保质量标准化动态达标，本安管理措施到位，力保矿井安全生产。
(二)取得的效果
1、经过对事故的深刻剖析，让所有人认识到了安全工作的重要性和紧迫性，通过此次事故的发生和后续的追查、学习，提高了各级领导的安全意识，增强了员工对于安全的重视程度，完善了连采工作各个环节的安全管理办法及各类措施，也为12煤后续生产总结了经验，对于12煤的安全生产，起到了积极的作用。
2、通过此次事故，让全矿对于顶板管理的重视程度又上了一个新的台阶，也通过总结经验教训，完善了顶板管理办法，以及如何应对相应地质条件的安全生产提供了宝贵的经验。
五、事故经验教训
(一)此次事故反映出职工安全意识不强，危险源辨识不充分，没有真正把风险评估这项工作应用到各个岗位的实际工作中。为切实提高职工安全意识，增强矿井安全风险的管控能力，需开展全方位的危险源辨识活动，每个人对自己岗位上的危险源进行全方位的辨识，按照工作任务，辨识新危险源，对其风险及其后果进行描述，评估现有措施是否安全可靠。
(二)对井下所有巷道的顶帮进行详细排查，由生产办和安全管理办公室负责，进行分区域、分片排查，针对查处的问题，采取有针对性的防范措施。对作业规程中的安全技术措施再审查，再补充，再完善。对现场出现地质构造的掘进头，应加强帮顶支护。