关于云煤一矿22204底抽巷临时避险硐室 瓦斯、CO传感器误报警追查处理通报
2015年9月11日8点班，云煤一矿22204底抽巷临时避险硐室铺设两趟10芯监控线缆，解决临时避险硐室安装传感器不齐全问题，在监控维修工调整线路操作时出现线路接错，造成瓦斯、CO传感器误报警，持续时长19分47秒，最高瓦斯浓度3.43%、CO浓度847.5ppm。公司通防部9月11日下午组织矿井对此次误报警进行了追查分析，现将追查情况报告如下：
事故地点：22204底抽巷临时避险硐室
事故时间：2015年9月11日8点班
追查地点：云煤一矿调度会议室
追查时间：2015年9月11日20:30
参加人员：吴叶明、冯洪涛、陈杰、赵龙刚、申亚楠、黄小远、李威振、仝建成、白明锴、郭俊业、刘永建、赤世博、甄晓娜
一、事情经过
22204底板抽放巷临时避险硐室按照规定安设了10个传感器(硐室内外分别安设了瓦斯、氧气、温度、二氧化碳、一氧化碳传感器)，原铺设的2根4芯监控线缆不能满足所有传感器传输需求(只传输了瓦斯和一氧化碳传感器)，为解决此问题，决定对22204底板抽放巷临时避险硐室原监控线路更换为2根10芯监控线缆。按照规定编制了监控维修技术措施，并向永锦公司和禹州煤炭局监控中心进行了汇报;9月11日8点班，通防科监控中心安排对22204底板抽放巷临时避险硐室传感器监控线进行更换，由监控维修工组长刘永建负责现场监控线改造和接线工作，根据监控接线程序，在监控系统维修时，井下监控维修工刘永建电话通知地面监控值班员，说明了维修情况并开始接线操作，由于监控维修工刘永建在监控分站接线时的工作疏忽，把监控分站原有安装的瓦斯和一氧化碳传感器信号接成了氧气和温度传感器信号，地面监控值班员也没用按照操作程序对接线的传感器进行禁用操作，16:29分临时避险硐室10个传感器接线完成在上传时，地面监控系统显示瓦斯传感器和CO传感器出现误报警，室内瓦斯传感器最大值3.43%、室外瓦斯传感器最大值3.38%;室内CO传感器最大值847.5ppm、室外CO传感器最大值931.25ppm;井下监控维修工刘永健发现情况后，立即通知地面监控员把原有上传的瓦斯及CO传感器禁用删除，待井下新接线路信号确认好后重新进行了定义，恢复了正常信号传输。22204底抽巷其他地点的瓦斯及CO传感器数据正常无异常变化。发生报警后，调度值班员立即通知现场停止作业，并将人员撤到底抽巷车场防突风门外面，然后向值班矿领导、总工程师、通风副总等相关矿领导和通防科负责人进行了汇报。值班矿领导、总工程师等领导立即赶到矿井调度室进行分析处理，确认属于现场监控维修工在监控分站接线操作不当造成的误报警，并要求立即停止操作，分析查找原因，理清传输数据接口。
(一)事故的直接原因
1、监控维修工工作不认真，把监控分站氧气传感器传输数据接口接到甲烷传感器数据接口，把温度传感器接到CO传输接口，接线后没有认真检查确认，造成甲烷传感器和CO传感器因传输频率不同而发生报警，是造成误报警的直接原因。
2、地面监控值班员在井下监控系统更换定义时，没有按照操作程序对正在接线的传感器进行禁用操作，也是造成误报警的直接原因。
(二)事故的间接原因
1、矿井监控主管负责人对更换监控线路工作安排不细致，没有对作业人员进行详细的工作安排和强调操作流程及注意事项，是造成此次误报警的间接原因。
2、在更换监控线路和监控分站接线时，井下监控维修工和地面监控值班员沟通不到位，没有按操作步骤检查确认正在接线的传感器是否隔离传输。
3、矿井相关管理人员和监控维修工对监控系统维修时防瓦斯误报警管理未引起高度重视，日常管理和操作存在漏洞。
4、矿井对监测监控人员培训工作不重视，防误操作的针对性培训不到位，相关管理和作业人员的业务水平不高。
5、永锦公司监测监控主管负责任人，对安全监控的日常管理工作监督落实不到位。
三、责任划分和处罚
根据《河南永锦能源有限公司防治瓦斯超限管理办法》(永锦〔2015〕60号文)和《关于印发永城煤电控股集团有限公司煤矿安全监控联网系统管理办法的通知》(永煤控股〔2012〕258号)文件规定，对相关责任人员处罚如下：
(一)监控维修工组长刘永健，把氧气和温度传感器传输数据接口接到甲烷和CO传感器数据接口，接线后没有进行检查确认，造成传输数据信号错误，引起传感器误报警，负主要责任，对其罚款500元。
(二)地面监控员甄晓娜，在更换改造监控线路时，没有按照规定流程进行操作传感器定义，引起传感器误报警，对其罚款500元。
(三)矿井监控主管负责人李威振，工作存在失职，对更换监控线路工作中安排不到位，没有向作业人员详细安排和强调操作流程及注意事项，引起此次误报警，负主要管理责任，对监控主管负责人李威振罚款1000元，并在永锦公司月度专业技术例会上做深刻检查。
(四)通风副总兼通防科科长申亚楠，对监测监控管理不到位、防止误报警措施落实不到位，负管理责任，对其罚款1000元。
(五)分管监测监控工作的总工程师赵龙刚，负领导责任，对其罚款1000元。
(六)对云煤一矿防止瓦斯超限和防误报警工作不力、效果不好、管理培训不到位，在九月份矿井双基考核总分中扣1分，并在永锦公司范围给予一矿通报批评。
(七)永锦公司通防部监控主任吴叶明，对分管工作履职尽责不力、出现失误，给予罚款500元。
四、防范措施
(一)认真吸取本次误报警教训，查找监测监控技术管理和防瓦斯误报管理上的漏洞和不足，完善相关管理规定和操作流程，杜绝瓦斯误报警的发生。
(二)对监控系统维修时，必须制定完善的安全技术措施，明确职责分工，并提前做好接线设计和操作程序，做到有操作、有监督、有确认，确保监控系统维修无失误。
(三)加强监测监控专业技术培训工作，开展针对监控维修工接线操作方面的技术比武工作，选拔和培养专业技术拔尖人员，充实到矿井监测监控队伍，提高监控维修工操作技能。
(四)重新贯彻学习上级公司和政府下发的相关监测监控管理规定，加强日常管理，严格落实防瓦斯超限误报措施，增强防超误报意识。
(五)通防部将本次事故通报永锦公司各矿，举一反三，吸取教训，杜绝类似事故发生。