二矿区充填工区彭某螺旋推进器绞人死亡事故案例分析
1998年12月14日8时30分，充填工区维修工彭某(男，岁)、芦某在更换螺旋推进器吊瓦时，彭某双腿被绞进螺旋推进器中而死亡。
一、事故经过
1998年12月14日，充填工区工段长徐某按设备主任的指令，安排维修人员更换供灰螺旋推进器吊瓦，8时30分，维修班长芦某和彭某到一楼检查螺旋器推进器，看到螺旋槽中有灰，就等了一会后，芦某出去看吊瓦是否领来。与此同时，充填系统岗位工牛某按工段长徐某的安排，检查完设备后于8时35分到四楼启动了供灰系统准备推灰，供灰螺旋推进器开始转动，而此时，彭某还在供灰螺旋推进器槽子里进行清理作业，准备更换吊瓦，与此同时，螺旋推进器转动起来，将正在准备进行更换吊瓦作业准备的彭某双腿绞进螺旋器中，造成彭某左腿从臀部撕裂，右腿膝盖以下绞掉，经现场人员施救，在送往医院后因失血过多抢救无效死亡。
二、事故原因
1、彭某在推灰前就进入螺旋推进器中作业，而牛某在没有接到维修工的通知情况下，启动供灰系统，是造成事故发生的直接原因。
2、工区对职工的安全教育不到位，职工缺乏安全知识。彭某到该工段工作仅两个月，对输灰系统及换吊瓦工作的程序不熟悉，在没有采取安全措施的情况下进入螺旋槽准备作业是造成事故发生的主要原因。
3、工区、工段到班组，一级给一级安排工作时，没有采取安全措施，责任不明确，协调指挥不当，岗位工和维修工不联系确认，也是造成事故发生的主要原因。
4、工区执行制度不严，在进行检修作业时，没有安排人员监护，同时，职工在作业时，没有认真执行安全确认制度，从而导致事故发生，也是导致事故发生的主要原因。
三、防范措施
1、加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识，教育职工遵章守纪，严格执行安全操作规程;
2、加强监督检查，确保安全确认制度的贯彻落实，先确认，后操作;
3、加强安全防护设施建设，在螺旋推进器槽子上面加盖盖板，在没有做好准备进行检修作业的情况下，禁止人员进到槽子里进行任何作业;
4、在今后类似工作中，安排监护人员做好监护工作，再确认安全后方可让作业人员进入作业现场，确保作业人员安全。
四、事故教训
检修作业不确定负责人，无安全措施，无作业程序，互不联系确认，充分说明了该工区管理的混乱。此次事故中，不只是彭某违章，而当班的所有人都存在违章行为。为什么会这样呢，值得我们深思。