二矿区采矿三工区冯某片帮冒顶伤害事故案例分析
2008年8月21日18时04分，二矿区采矿三工区值班安全员冯某(男，41岁)在Ⅲ盘区四分层65#进路口处理脱落的充填体时，被铲运机司机铲斗甩出的充填体砸在脚上，造成冯某双足踝关节粉碎性骨折。
一、事故经过
2008年8月21日白班，二矿区采矿三工区派班安排当天工作任务，强调作业时必须加强对Ⅲ盘区四分层1#沿及65#进路口已开裂的充填体顶板的检撬与观察。17时40分左右,铲车司机姚某准备到65#进路出矿，当铲运机行至65#进路路口时，发现65#进路口充填顶板发生了部分脱落，立即通知值班安全员冯某及当班班长荀某，冯某和苟某二人到现场查看后，荀某在进路口外继续观察并让姚某用铲车把易脱落的充填体推起，而冯某则进入到进路里面继续观察，指挥姚某把将要脱落的充填体顶板用铲斗刮掉，于是，姚某用铲斗刮了一下顶板，被挂掉的部分充填体落到铲斗里，当姚某把车往外开时，一块被顶板钢筋连着的充填体(长2000mm×宽1000mm×厚400mm)受拉力影响，从铲斗中被拉出甩落在冯某的脚上，将其砸伤，在送往医院后，检查确诊：冯某双足踝关节开放粉碎性骨折。
二、事故原因
1、姚某用铲斗刮顶板，被刮掉的部分充填体落到铲斗里，当车往外开时，一块被顶板钢筋连着的充填体(长2000mm×宽1000mm×厚400mm)受拉力影响，从铲斗中被拉出甩落在冯某的脚上时造成事故发生的直接原因。
2、冯某在处理充填体顶板脱层时，违反《二矿区无轨设备安全运行管理办法》第三十二条“禁止用铲运机铲斗铲撬浮石或撬顶”的规定，违章指挥铲车对脱层充填体进行处理，充填体顶板脱落是造成事故的重要原因;
3、当班班长苟某违章安排铲车处理脱层充填体顶板，司机姚某违反操作规程使用铲车处理脱层充填体，也是导致事故发生的重要原因。
4、安全教育重视程度不够。工区在充填体顶板管理中对开裂并可能造成脱层的充填体未及时采取防护措施，没有有针对性地开展充填体脱层处理的安全操作规程的学习和教育，作业人员安全意识不强。缺乏安全防护知识是导致事故发生的主要原因;
5、工区在处理充填体顶板脱层隐患时，没有制定安全防范保护措施，现场作业管理混乱，缺乏有效的安全监管和协调也是造成事故发生的主要原因。
6、管理混乱，安全员与班组长交叉指挥一个司机，政出多门是导致事故发生的间接原因。
三、防范措施
1、进一步加强盘区充填体顶板的管理，认真做好充填准备工作，严格执行充填准备工作的工艺技术标准，提高充填体的质量，减少充填体顶板的脱层和断裂现象，对发现的隐患及时采取必要的防护措施。
2、在“学规、懂规、用规、遵规”活动的基础上，进一步规范员工的操作行为，养成遵守制度和按章操作的习惯，杜绝“三违”行为。
3、加强员工对本岗位危害因素的学习，增强员工的安全意识，提高员工自身的安全防范和保护能力;
4、在处理安全隐患工作时，制定安全防范措施并指定专人负责现场协调和指挥。
四、事故教训
一个人违章指挥已经对安全生产带来了威胁，两人交叉违章指挥，其给安全生产带来的危害就更加可想而知。作为一名操作人员，有权拒绝违章指挥，可本案中的姚某却没有这么做，而是听从两人的违章指挥，从而进行了违章作业。正因为如此，发生事故在所难免。因此，在今后的安全生产工作中，无论哪一级指挥人员，或者是操作人员，一定要记住不要违章指挥，违章操作，只要杜绝了违章指挥，违章操作，就等于从人的行为上提高了人的本质安全化水平，从而也就从根本上堵住了事故发生的途径。