2005年9月25日10时30分兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿发生一起死亡事故—非责任事
2005年9月25日10时30分兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿发生一起死亡事故—非责任事故案例分析
A、事故发生经过：
2005年9月25日早班，综机工区16301工作面当班共出勤16人，副区长乔元明主持召开班前会，除4人到5304胶顺撤除综掘机外，其余12人到16301综放工作面正常撤除支架，其中5人在工作面负责撤除，一名专职安监员现场监督。当班副区长刘加坡负责跟班，并负责当班的安全工作。上午10：30分，宋晓玉在168号架处理销子，李木林、刘永瑞在168号架准备缩架，李大超去后面掩护架下拿滑轮，刘家坡准备在169#架前梁处挂导向轮链子时， 169#架前梁和护帮板突然下摆，将刘加坡的胸部撞伤，现场人员立即组织抢救，11：00送到三院，同时立即汇报公司调度室和安监局。12时30分经抢救无效死亡。
B、事故原因
事故的直接原因
16301工作面是济三煤矿第一个综采放顶煤超长工作面。于2005年7月底回采完毕，8月5日开始撤除。由于撤除时间较长，经分析169号液压支架出现的后腔管路渗液造成后腔无液，又恰巧前梁与170号架发生摩擦无法自然下降，造成了假支撑现象。受外力作用，前梁突然下摆，是造成事故的直接原因。
事故间接原因
1.目前在工作面撤除过程中，由于没有有效的手段对渗液及假支撑情况进行判断监测，各类管路即使有湿痕，外部各类正常因素如顶板淋水、洒尘也均可造成，无法依据管路湿痕判断渗液。
2.工作面安装、撤除工艺非常成熟，但仍然存在认识不到位的现象。特别是没能想到和没能发现渗液和挤架同时发生会造成假支撑现象。
3.尽管每班都按照规程、措施坚持检查，但对渗液和假支撑现象没能发现，说明安全监督检查的全面性和细致性还不够。
3.经济损失：29万元。
C、责任分析及处理
对事故责任者的处理
1、依据济三煤发[2005]38号文规定扣除，综机工区所有参加安全抵押人员月度奖励部分金额。
2、依据济三煤发[20058]38号文规定，扣除综机办所有参加安全抵押人员月度奖励部分金额。
3、依据济三煤发[2005]38号文规定，扣除安监员李文海安全抵押月度奖励部分金额。
4、依据济三煤发[2005]69号文规定，扣除包保人员杨立、马福财、薛传功、魏涛、张路月度安全抵押月度奖励部分金额。
5、依据济三煤发[2005]38号文规定，扣除生产技术科分管人员李加喜、魏秉祥月度安全抵押奖励部分金额。
6、依据济三煤发[2005]38号文规定，扣除调度室分管人员徐宪玉月度安全抵押奖励部分金额。
7、依据济三煤发[2005]38号文规定，扣除安监处所有管理人员月度安全抵押奖励部分金额。
8、依据济三煤字[2005]38号文规定，扣除企管科井下安全督察分管领导黄新海月度安全抵押奖励部分金额;依据济三煤字[2005]42号文规定扣除季度安全抵押奖励部分金额。
9、依据济三煤字[2005]42号文规定，扣除综机工区区长郝子波、支部书记杨建印、技术主管曹磊、副区长王绍昌、乔元明季度安全抵押奖励部分金额。
10、依据济三煤字[2005]42号文规定，扣除安监员李文海季度安全抵押奖励部分金额。
11、依据济三煤矿关于副总以上领导干部季度安全风险抵押办法规定，扣除分管副矿长卫建清、综机副总杨立季度安全抵押奖励部分金额。
12、依据济三煤矿关于副总以上领导干部季度安全风险抵押办法及相关规定，扣除其他副总以上领导干部月度、季度安全抵押奖励部分金额。
D、、防范措施
1.对于工作面设备撤除过程中出现因渗液引起的假支撑进行全面辨识、排查处理，确保支架处于完好支撑状态。
2.认真探讨并完善原有的回撤工艺及方法，设备撤除过程中应采取措施对液压支架统一供液，并定期对全部液压支架补充供液。
3.在设备撤除期间要进一步加强对未撤除设备的检查，增设监测手段，及时发现支架假支撑等事故隐患。
4.在抽调液压支架前，必须加强对相关液压支架液压管路的检查，并及时补充供液。
5.举一反三，深刻吸取事故教训，认真排查和治理各类事故隐患，增强安全监督检查的全面性、细致性和超前性。
6.牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，采取强有力的措施，提高矿井整体安全防控能力，全力搞好今后的安全生产，促进矿井整体工作健康发展。