吕梁山煤电洗煤厂“5·5”机械伤人事故案例分析
2009年5月5日11时40分许，吕梁山煤电有限公司洗煤厂重介车间发生一起桥式单梁起重机进行加介抓斗挂钩作业时，加介抓斗侧倒伤害人员事故，死亡1人。
死者李华强，男，汉族，出生于1981年1月1日，现年28周岁，高中文化程度，山西省洪洞县万安镇上村人。2007年11月在吕梁山煤电公司洗煤厂重介车间工作至今。
一、事故经过
2009年5月5日八点生产班，7时30分重介车间召开班前会，车间主任张文平安排本班生产，强调了安全生产注意事项。带班长李华强对出勤7人进行了岗位安排：一层泵场司机任春平、二层筛子司机李俊斌、旋流器司机高珍平、701皮带司机李春海、702皮带司机石常亮、703刮板司机刘健。7时45分散会到现场进行交接班。
9时10分，带班长李华强根据浓介桶介质储存情况，启动854桥式单梁起重机进行加介作业时，发现起重机的小车风叶护罩掉，9时20分向调度室集控员刘莉园汇报后，将加介抓斗放至921浓介桶上用操作手柄摘钩后，把起重机开至检修平台。
刘莉园接到汇报后通知电工组处理。10时20分电工郭伟、张建军赶至检修平台对854桥式单梁起重机电机进行了检修，11时30分检修完毕，试车正常后离开并告之李华强。
11时40分李华强在361刮板机头平台，将起重机开至921浓介桶上方准备为加介抓举斗挂钩，试挂几次后仍未挂上钩，李华强放下操作手柄越过361刮板机南侧护栏，踩着管道下到921浓介桶上，独自站在桶内横管子上，爬到抓斗上手工挂钩，由于抓斗放置倾斜及人为攀爬，导致抓斗倾倒。将李华强胸部压住，听到其喊叫，生产班其它人员赶往现场救人，11时50分送往吕梁山煤电公司中心区卫生所进行抢救，12时35分经抢救无效死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
带班长李华强无证违章操作单梁起重机，违章翻越361刮板机头护栏进入浓介桶平台，违章挂抓斗造成抓斗侧翻，挤压到胸部，导致左前胸6-12肋骨粉碎性骨折，伴心脏、脾脏破裂，是事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、设备管理制度不落实，起重机维护保养、定检不到位。
2、安全生产管理制度不健全、不完善。加介安全生产管理制度、安全生产责任制、职工岗位安全责任制制定欠科学合理，不完善、有漏洞。现场生产过程的安全管理制度制定不严密、针对性不强。
3、日常安全生产组织管理不严格，工艺过程控制岗位责任落实不到位，特殊岗位操作人员配备不足。管理人员现场查隐患、抓“三违”责任落实不到位。安全工作纪律执行不严格。
4、安全生产管理制度、安全生产责任制、职工个人安全岗位责任制现场执行有差距，落实考核不到位。
6、重生产指标完成，轻安全生产过程管理，轻安全工作质量严细考核，落实“八条禁令”的措施针对性不强，执行不到位。
五、事故责任划分及追究：
1、李华强，重介车间当班带班长，本人违反加介安全生产管理制度规定，无证擅自违章操作行车进行加介作业，违章翻越操作平台护栏摘挂钩抓斗，造成抓斗侧翻挤压胸部，肋骨粉碎性骨折、脾脏破裂而死，对事故负直接责任，因已死亡，不予追究。
2、张文平，重介车间主任，当日值班，车间安全第一责任人，本人安全岗位责任落实差，安全管理松懈，形成了本车间带班长李华强习惯性违章的恶习，放松对现场习惯性违章的管理，对事故负有主要责任，给予行政免职，并处罚款2000元。
3、刘元红，机电科科长，是设备管理、检修、使用的管理者，是设备按章操作的监督者，由于设备故障导致生产过程中断，造成了安全生产隐患，对事故有主要责任，给予行政记大过处分并处罚款1500元，并写出书面检查，在洗煤厂安全大会上做检查。
4、许建中，生产科长，对安全生产组织措施不完善、工艺管理有漏洞负管理责任，对安全生产制度及相关规定负有现场监督管理落实责任，对事故有重要责任，给予行政记大过处分并处罚款1000元，并写出书面检查，在洗煤厂安全大会上做检查。
5、关彦贵，安全科长，对长期存在的习惯性违章操作行为没有及时发现和制止，对职工行为规范监管不力，对安全生产责任制不健全负有安全责任，是事故发生的重要原因，对事故负重要责任，给予行政记大过处分并处罚款1000元，并写出书面检查，在洗煤厂安全大会上做检查。
6、邢宇峰，总工程师，分管技术和安全工作，对编制作业规程、操作规程、措施不完善负有把关不严责任，安全岗位责任履行不到位，对安全生产管理制度、安全管理责任制编制、贯彻落实、现场监管负有责任，对