升华热力中心北区热交换站“12.14”事故案例分析
一、事故简要经过
2009年12月14日上午，升华热力中心接到局后院附近用户电话，反映暖气温度不高，经热力中心北区热交换站检查发现，站内6#板式热交换器的过滤器堵塞，于是下午14时40分，北区热交换站队长刘某安排并带领荣五等五个员工处理过滤器堵塞问题。他们先关闭系统各阀门，打开过滤器挡盖，清理了杂物，清理完毕后，盖上挡盖紧固了螺栓，打开阀门，15时20分恢复了系统运行。此时有五人在6#板式交换器旁观测系统温度，突然6#板式换热器过滤器挡盖盖体与法兰圈连接处爆裂并飞出，砸在了荣五头部，接着大量的水蒸气和热水(102℃左右)喷出，喷在其他四人身上。在7#板式换热器附近的蔺永祥见状，立即跑进操作室通知电工翟斌停电，随后从操作室跳出关闭了一次网阀门。
15时23分，热力中心调度接报后，中心领导立即赶赴现场组织抢救并拨打了120急救电话，升华调度汇报了集团公司总调。15时30分，四人被陆续救出送往医院，此时发现荣五下落不明，领导安排人员砸碎操作室的玻璃通风排气后进入现场，发现荣五头朝南脚朝北躺在6#换热器旁，15时50分，120急救车赶到，将荣五送往集团公司总院，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、施工单位安装的过滤器挡盖质量不合格，致使系统运行时过滤器挡盖盖体与法兰圈连接处爆裂飞出，是事故发生的直接原因。
2、热交换系统改造后未经打压试验，工程没有验收移交就投入试运行，是事故发生的主要原因。
3、工程管理混乱，审批把关不严，无资质、无合同，违规挂靠施工，是事故发生的又一主要原因。
4、设备试运行期间，未制定运行方案和安全技术措施，是事故发生的重要原因。
三、防范措施
1、制定了《一次网及附件操作及检修作业安全技术措施》，要求操作人员认真贯彻执行。
2、为各交换站作业人员配备了防高温雨鞋及安全防护服。
3、对各交换站容易进水的区域(包括配电室、操作室及地下室泵房等)进行封挡，避免水淹。
4、对没有紧急逃生通道的锅炉房和热交换站进行了改造增加通道。
5、对所有锅炉房及交换站压力管道及附件是否符合国家标准进行了全面排查，凡是不符合标准的立即进行更换。
6、要求各站负责人对检修人员的数量、安全意识及工作能力进行合理安排，重点做好安全预想，方案安排工作过程中的安全注意事项等。