阳煤丰喜临猗分公司“10.25”事故案例分析
一、事故简要经过
2010年10月25日凌晨5时50分左右，山西阳煤丰喜肥业(集团)临猗分公司甲醇分厂合成车间在停车后的开车过程中，合成车间的合成系统进口气体流量5时20分达到107000Nm3/h，合成系统运行正常。5时25分左右，巡检工王某在巡检过程中发现“液氨分离器出口法兰有大量气体泄漏”并向当班班长王某进行了汇报，在汇报的同时，听到合成框架附近一声巨响。班长王某立即要求巡检工王某紧急停车，切断气源，随后立即报告当班调度武某和车间值班干部樊某，组织合成系统紧急停车。并组织对事故发生现场进行搜救，在搜救过程中发现巡检工王某仰面躺在合成框架东南楼梯处，在巡检房周围发现副巡检工张某和循环机操作工刘某受伤，立即送往医院进行救治。其中，巡检工王某抢救无效死亡。
二、事故原因
甲醇分厂合成车间巡检工王某在到合成框架二楼关阀过程中，因现场条件复杂，不慎从合成框架东南二楼平台处坠落到一楼，是导致事故的直接原因。
临猗分公司氨醇改造项目安装过程中，对合成车间氨分离器出口管道未安装固定管卡，导致生产过程中氨分离器出口管道发生振动，氨合成气在法兰处泄漏，现场管理人员未及时采取紧急措施，致使泄漏的大量氨合成气与法兰持续摩擦产生静电火花，引起空间爆炸，是这次事故发生的又一个直接原因。
中国化学工程第四建设分公司对外安装项目组和丰喜集团临猗分公司在氨分离器安装、验收、拆检、试生产过程中，对设备安装质量管理不细、检查不到位;临猗分公司对生产过程中的设备异常情况管理不规范，职工教育部到位，都是这次事故发生的间接原因。
三、防范措施
1、全部管线的防振动设施进行全面检查，杜绝事故隐患。
2、修订事故应急预案中氨泄漏现场处置方案的内容，严格开停车方案的审批，减少现场巡检人员的数量，对异常情况实行报告制度，开展员工事故应急教育，进行事故演练，熟悉本岗位现场工况，遇到突发事件不能慌乱，避免事故扩大。
3、对项目安全管理制度、设备安全管理制度进行全面检查，要落实现场施工监管人员责任，从严从细全方位落实设计要求，加大工程监督力度，明确工程监理责任，细化承包合同中的管理条款，严格审查施工队伍的相关资质。
4、施工单位应对加强外安装工程质量管理，制定安装和验收现场确认表，加强设备安装检查工作。