一缘煤业公司“2013.5.15”C02泄漏事故案例分析

一缘煤业公司“2013.5.15”C02泄漏事故案例分析
      一、事故发生时间：2013年5月15日15时
二、事故发生地点：150107工作面运输顺槽              三、事故发生经过：
2013年5月15日16点班(中班),通风队安排郝某某、杜某某、牛某某完成井下工作任务后,大约在20时左右,一起到150107工作面运输顺槽准备灌注液态C02,3人到150107运输顺槽后, 郝某某、杜某某两人对灌注C02管路进行了检查(有综掘队工人董某某证明),检查过程中郝某某告知山东正鑫矿建工程有限责任公司安装回撤队现场人员不要随意乱动灌注C02管路,确认管路正常后,随即向调度室汇报准灌注C02。22时10分开始灌注C02,灌注期间发生管路冻结, 郝某某、杜某某即到灌注设备处处理故障。约22时40分管路结冰溶化。郝某某安排杜某某开启阀门,恢复灌注C02。
2013年5月15日14时,山东正鑫矿建工程有限公司安装回撤队方某某召开了班前会,会上方某某安排了150107工作面运输顺槽对废旧的风、水管路、轨道、电缆的工作任务。大约15时左右,跟班队长刘某某和12名工人(其中安全员1人)相继入井到达工作面,工人刘某某、孟某某、李某某3人负责拆除管路,刘某某带领其他人员拆除轨道、电缆、设各等工作。在回撤作业过程中,孟某某、李某某2人将通往150107工作面采空区灌注C02的管路拆断,造成C02泄漏,导致现场工人刘某某、孟某某、李某某3人晕倒,事故发生后,跟班队长刘某某带领工人进行了抢险救援,将3名晕倒工人运出井外。
调度室接到郝某某的事故报告后,立即启动应急救援预案,按照应急救援预案分工,安排医护人员下井进行现场急救处理,井下跟班领导立即到现场组织救援,同时安排井下其他职工进行撤离。其中李某某和孟某某2人经抢救无效于2013年5月16日2时45分死亡,另外1名受伤人员刘某某经过抢救,现生命体征正常。
四、事故原因分析及责任认定：
1、安装回撤队未编制专门回撤C02管路措施,且未经允许拆除管路。同时,通风队在管路解冻后灌注C02作业前,未对管路进行再检查是导致事故发生的直接原因。
2、通风队在进行灌注C02作业时,未严格执行《150107工作面液态C02灌注安全技术措施》;未严格按防灭火设计中规定的安全技术措施组织施工;未按规定向安全调度汇报,造成安全监管缺位是导致事故发生的主要原因。
3、该矿为了防止煤层自燃现象发生,存在赶工期、赶进度思想,对关键环节作业安全管理执行不到位;对煤炭生产的重要环节、特殊工程、重点工程、单项工程的开工、审批、组织施工、现场监督监管不到位是导致事故发生的重要原因。
4、该矿对职工安全培训教育不够,作业工人对作业规程学习不到位。同时,该矿对外包工管理差,发包方一缘煤业公司、承包方潞安集团工程有限公司、分包方山东正鑫矿建工程有限公司均未严格履行合同中工作面回撤设备和安全管理条款是导致事故发生的又一重要原因。
五、采取的防范措施及汲取的事故教训：
1、要认真吸取事故教训,牢固树立安全发展、科学发展理念,认真贯彻落实党和国家的安全生产方针。牢固树立安全第一的思想,把安全工作摆在首要位置来抓,坚决预防和遏制同类事故的发生。
2、要深刻吸取此次事故教训,提高安全管理重要性和紧迫性认识,进一步完善和落实安全生产责任制,加强对生产的组织协调,特别在进行交叉作业时,既要明确分工,又要协调统一。
3、加强对职工的培训教育,提高职工的安全意识和安全素质,规范职工工作行为,培养职工良好的工作习惯,增强职工的安全防护能力。
4、加强对作业规程和安全技术措施学习的贯彻力度,进一步实施精细化管理,提高现场管理水平,坚决杜绝违章指挥、违章作业;同时要加大对“三违”现象的处罚力度,确保各项制度落到实处。
5、加强对外包工的管理,建立与外包工的沟通协调机制,确保煤矿企业各项制度落实,保持政令畅通。