1999年12月16日提升运输事故案例分析

　　1999年12月16日提升运输事故案例分析
　　事故经过：
　　　1999年12月16日，洼里煤矿运搬工区准备进行机组安装前机组大件的运输工作，18时开始从6号井下机组大件，此时，机电科技术员段军在6号井口传达学习了措施，但没有签字，到20时，机组截割部由2个花车运到6号井下井口西车场，由于装大件的这2个花车是从西井口入罐，所以需到—175三角区去调头。于是机电科长安排牛玉训、刘世湖二人跟着电机车司机王守文拉着2个花车去调头。
　　　当电机车行至-250顶盘石门2#点处，第二辆花车掉道。王守文、牛玉训、刘世湖三人找来道轨、背板、小槽钢等垫好后，王守文开电车拉了三次没有拉上。这时，电机车司机王守文下了电机车，从掉道的花车后绕到左帮查看，幷拿一根短道轨去砸垫在车轮下的道轨，花车车轮突然落下道轨，整个花车向左帮倾倒，高出花车的机组截割部将正在砸道轨的王守文挤在碹上，经抢救无效死亡。
　　事故原因：
　　　1、电机车司机王守文在过弯道时，驾车的速度不合理，导致载重花车掉道。掉道后，王、牛、刘三人采取电机车拉扯方式复道，措施不当，是造成事故的直接原因。
　　　2、电机车司机王守文自主保安意识极差，在处理掉道过程中，站在花车倾倒一侧，站位不当，是造成事故的重要原因。
　　　3、花车中的机组两侧用道木塞住，不牢不实，造成花车掉道后松动，重心不正，倾侧严重，是造成事故的间接原因。
　　　4、互保联保作用发挥不好，刘 、牛二人没有起到有效的监护作用，并参与违章作业，是造成事故的另一原因。
　　　5、下机组以前，考虑不周，导致下井后出现掉头车，技术员段军传达、学习措施不利，没有执行签字程序，并且没有将措施传达到电机车司机王守文。现场没有跟班干部，跟班职责落实不到位，也是造成事故的一个原因。