综采一队11·16端头支架前架伤人事故案例分析

综采一队11·16端头支架前架伤人事故案例分析
　　　一、事故经过：
　　　2011年11月16日夜班2：30分左右，综采一队跟班副队长杨亮对工作面进行了各项检查后准备组织人员进刀生产，此时工作面端头支架需要前移。班长梁颜渊站在端头支架前架处进行移架操作，其他人员站在端头支架前架前方躲避并监护。端头支架前架操作机构更换到原出厂位置（前梁下方），改造完后区队班前会未向职工交代哪一个操作手柄是控制哪一个立柱或千斤，现场也无任何标识，班长梁颜渊就开始试每一个操作手柄，当操作到第三个操作手柄时，端头支架前架前翻板突然快速回收，将操作机构的第一个手柄打断，第二个手柄打弯，班长梁颜渊被打弯的第二个手柄夹住左手的食指、中指和无名指，杨亮、齐新龙、岁江峰、王平等人相互配合将端头支架前架前翻控制千斤的管路拆除，人工强行将端头支架前架前翻推开，将梁颜渊的手取出，随即送往医院，经医院检查左手食指两侧创伤。
　　　二、事故原因
　　　直接原因：
　　　综采一队对端头支架前架操作机构技改后，位置不合适且现场没有任何标识，造成人员误操作，是造成该起事故的主要原因。
　　　间接原因：
　　　1、综采一队对操作机构的位置改造后，没有及时通知各班组成员，没有在班前会上就此事对各班进行贯彻学习移架安全注意事项。
　　　2、综采一队对操作机构改造位置不合理，又没有在现场进行标识，未对各个操作机构的作用进行清晰标注。
　　　3、综采一队对操作机构的变更位置不合理，未对技改工作做合理的安全评估。
　　　4、综采一队班前会流于形式，没有结合现场实际情况进行危险源辨识工作。
　　　5、综采一队作业人员没有认真吸取以往事故教训，作业前危险源辨识不到位，对作业现场的不安全因素认识不足，未能对自己做好充分的安全准备，自保意识差。
　　　三、吸取教训及防范措施
　　　1、此次事故充分暴露出各单位在学习贯彻公司和矿有关规定要求上流于形式，没有认真吸取经验教训，要求各单位干部职工要认真吸取此次事故教训，举一反三，深刻反思，切实把安全工作摆在首位。
　　　2、综采一队危险源辨识工作不到位，对危险源管控不到位，对于现场出现的危险源没有引起干部职工的高度重视也为该起事故埋下了隐患。
　　　3、梁颜渊在不清楚各个操作机构作用进行试操作过程中，操作不当，导致+518mB6巷端头支架前架前翻板突然回收，造成事故。
　　　4、今后任何液控系统的各项机构改造前，综采队要先进行危险源辨识和风险评估，并加强人员对各项液控系统的重新掌握、学习。
　　　5、在班前、岗前要组织员工进行风险辨识，将各项工作中可能存在的风险辨识全面、清楚，安全工作安排合理、到位，对辨识出的危险要有防范措施。
　　　6、综采一队及时更端头支架前架操作机构的位置，标注清楚每个操作机构的作用，避免误操作和操作人员不清楚各个操作机构的作用的事件再次发生。
　　　7、由设备办牵头，综采一队配合共同研究如何降低端头支架前翻板和侧护板升降的速度。
　　　8、由安全办牵头，设备办和综采一队人员配合对端头支架的使用开展一次全面的危险源辨识和评估。
　　　9、综采一队加强日常管理，组织职工认真开展班前、岗前风险评估。加强现场风险预控管理，危险源辨识工作要全面，使作业人员明白作业过程中可能产生的危害性，从而防范事故的发生。
　　　10、组织职工开展好每日的班前会和每周四下午的安全活动会，在安全活动会上对近期发生的事故（包括未遂事故）进行重点分析和讨论，让职工充分认识到所在岗位可能存在的风险，杜绝类似事故的发生。两综采队所有干部、职工针对此次事故每人写一篇心得体会报本安办。