通风队“6·27”钻杆伤人事故案例分析

通风队“6·27”钻杆伤人事故案例分析
　　　一、事故经过：
　　　2012年6月27日早班班前会通风队书记杨海宴、副队长龙在海安排修理工张如对东三+541B1+2工作面B2巷施工岩石爆破孔的钻机动力头回转器液压卡盘进行拆除维修，更换卡盘内磨损的卡瓦（由于无法卡住钻杆作业）。期间由当班操作工刘洪升、唐祥俊、李月莲进行配合。11点左右修理工张如来到东三+541B2巷钻机处，将液压钻机动力头回转器部分液压卡盘进行拆除更换卡盘内的磨损卡瓦，修理结束后将其进行安装。13点20分左右在安装液压卡盘部分与动力头回转器连接螺栓时螺栓上进2个丝扣就无法继续紧固。此时安顺达职工李付强、付贵两人运送黄土到此，由于液压钻机部位较宽，行人侧宽度不够，人员无法背着黄土直接进入该工作面封堵点。付贵在钻机西侧，李付强在钻机东侧，两人通过倒转黄土袋的方式进行往里传。李付强当接到黄土后就站在钻机操作台处（距钻机两米位置）准备背黄土进入工作面。此时张如通知钻机操作工刘洪升点动液压钻机想要把错位的螺丝孔对正后便于上紧连接螺栓。操作工刘洪升接到修理工张如的要求后进行操作，张如站在西侧进行观察，点动时液压卡盘部分与动力头上的螺栓脱落造成液压卡盘部脱落。液压卡盘整体部分正好掉落在钻机机架东侧底座上的一根800mm长的钻杆上，导致钻杆弹起击中安顺达职工李付强后背腰部左侧（此时李付强面朝东刚背好黄土准备往工作面走）。在场几位均听见一声响声，李付强感觉疼痛后告知刘洪升“我被东西砸了一下，击中腰部”,刘洪升说“什么东西?”,李付强指着地上掉落的钻杆。刘洪升和刚从钻机西侧进入的安顺达职工付贵查看了一下李付强的腰部，腰部上有一块淤紫色。随后付贵通知安顺达其他职工护送李付强升井并通知了调度室，调度室安排本安办副主任胥首勋到现场进行勘查。
　　　二、事故原因：
　　　直接原因：通风队维修东三+541B2巷ZDY3300液压钻机，在液压卡盘部分与动力头回转器连接螺杆未上紧时点动钻机，钻机液压卡盘整体掉落是造成该事故的直接原因。
　　　间接原因：员工在液压卡盘部分与动力头回转器连接螺杆未上紧时要求点动钻机，对维修液压钻机作业时未进行停电闭锁，对钻机的违规操作是造成该事故的间接原因。
　　　三、吸取教训及防范措施：
　　　1.此次事故充分暴露出我矿在机械维修环节疏于管理，对各类新机械的构造了解不清，要求各单位干部职工要认真吸取此次事故教训，组织职工认真学习各类机械设备维修工艺及操作规程。
　　　2.通风队对现场危险源辨识工作不到位，在修理液压钻机过程中对其可能产生的危险源认识不足，未能充分考虑到在连接螺栓未上紧时转动所产生的危险后果。今后工作中要加强现场操作管理，认真开展岗前危险源辨识工作。
　　　3.通风队在修理液压钻机过程中未对其停电闭锁，只是靠操作手柄来停止转动部位，没有充分考虑到此项操作存在的危险因素。通风队应立即将该钻机电源开关接到钻机前以便于操作。
　　　4.通风队没有制定ZDY3300液压钻机操作规程，组织新进人员学习新设备、新技术无考试记录。使用ZDY3300液压钻机的单位认真组织操作人员进行一次操作培训并进行考试。
　　　5.各单位加强日常管理，组织职工认真开展班前、岗前风险辨识和评估。加强现场风险预控管理，危险源辨识工作要全面并落实到各工作场所。对员工开展新设备、新工艺的学习培训。使作业人员明白作业过程中可能产生的危害性，从而防范事故的发生。
　　　6.各单位要组织职工开展好每日的班前会和每周四下午的安全活动会，对近期发生的事故（包括未遂事故）进行重点分析和讨论，让职工充分认识到所在岗位可能存在的风险，杜绝类似事故的发生。