湘潭县谭家山镇正发煤矿“12·19”火灾事故调查报告

2003年12月19日，湘潭县谭家山镇正发煤矿发生一起火灾事故，死亡2人，直接经济损失18.76万元。 事故发生后，由湖南煤矿安全监察局长沙煤矿安全监察站牵头组织湘潭县安全生产监督管理局、湘潭县矿产资源管理局、湘潭县公安局、谭家山镇政府等单位组成事故调查组对事故进行了调查。通过调查分析，认定该事故为责任事故。 一、矿井基本情况 1、正发煤矿位于谭家山镇境内。该矿建于1992年，由谭家山镇刘亮红、谭得湘、谭阳辉、唐铁钢等人集资开办的股份制煤矿，总投资80余万元。该矿采用立井开拓方式，有东、西两个立井，一个风井，年产煤炭2万吨。矿长刘亮红，主持全面工作；副矿长杨佳荣主管东立井安全生产工作；副矿长易建辉主管西立井安全生产工作；全矿共有六个安全员值班。 2、正发煤矿2000年前属证照齐全的合法矿井，深化整治后没有核发新的采矿许可证和煤炭生产许可证。 3、正发煤矿的有关生产系统：通风系统该矿采用中央并列式通风方式，安装了2台5.5轴流式主要通风机，一台工作，一台备用，总风量为420立方米/分。排水系统 该矿没有设置排水系统，依托湘潭矿业有限公司排水。供电系统 矿井单回路由谭家山镇变电所1万伏电源供电，井下电压等级380伏，采用120千瓦柴油发电机作为备用电源。 4、正发煤矿开采石炭二迭纪龙潭煤系煤层，开采7、10、12煤，煤种为烟煤。该矿属高瓦斯，煤尘有爆炸，煤层没有自燃倾向性，发火期为3-6个月。 二、事故发生经过和抢救过程 1.事故发生经过：2003年12月19日6时45分，正发煤矿东立井第五立井距下马头门约10米处电缆发生起火。当班班长刘国富立即报告主管东井的副矿长杨佳荣和柳电工。约8时20分，副矿长杨佳荣下到第五立井时发现，立井中的电缆及电缆的护套塑料管已经被烧了10余米。杨佳荣立即返回井面，安排人员放下8个装满10Kg水的水壶和2个灭火器放下井进行直接灭火。放到第四水平后，由唐亿春等人将水沿塑料管导入着火区灭火，火势小了一些。然后由唐亿春和齐春林坐吊篓拿灭器对火区进行灭火，用完了灭火干粉，没有将火灭掉。见此情况后，杨佳荣安排现场灭火人员到第三水平用吊篓装水下放到第四水平，从第五立井口直接用水灌火区，一直工作到14时，明火被扑灭。唐亿春和齐春林升井，柳电工留在井下观察。 15时-16时，压负荷停电。 16时来电，晚班的作业人员下井发现着火区又烧了起来。副矿长杨佳荣安排唐亿春和生产班的谭卫平、林建华、陈金美继续灭火。16时-18时，灭火人员两人轮流，坐吊篓到火区用水壶直接用水淬火，火势得到控制。 18时-19时，压负荷停电。 19时来电，轮到林建华和陈金美下去灭火。他们俩人坐吊篓到了火区进行灭火。约19时15分，绞车工发现情况不对，立即将吊篓提上，结果发现吊篓的挂钩已经被烧断，吊篓已经掉到第五立井井底。 2.事故的抢救经过:事故发生后,杨佳荣已经到了井下事故现场,听了灭火人员的汇报,跑到井口一看，原来电缆着火的地方火已经灭了,立井底已经着火,下去灭火的两个人没见到。就组织人员倒水灭火，一直到24时，井底已经没有明火了。 12月20日0时，杨佳荣向矿长刘亮红汇报，刘亮红带了五人携自救器准备下到事故地点救人，由于都不会使用自救器，没有人敢下去救人。于是抢险人员继续向火区灌水灭火。并撤出了抢险人员，同时向谭家山镇矿管所报告。镇矿管所接到报告后，进行了认真的研究，约12时，安排人员下井探险，进入第二水平时，现场火势已经扩大，抢险人员无法进入现场抢险。13时20分,长沙煤矿安全监察站贺德安站长率煤矿安全监察员一人会同湘潭县煤安办主任何光祥等四人到事故现场进行指挥抢救,提出了立即成立“12·19”火灾事故抢救小组、制定抢救安全技术措施、下井抢救必须由矿山救护队进行，严格有害气体检查的四项要求。 16时30分，湘潭市行业管理办公室副主任陈术贤率湘潭市矿山救护队赶到事故单位，经救护队检查立井井口有害气体CH4浓度为1%，C0浓度为0.01%。同时经调查,确认东立井第一水平至第五水平为独眼井,没有能行人的安全出口,加上有害气体严重超标，湘潭市矿山救护队认为不具备抢救人员的基本条件,无法保证抢救人员的安全,矿山救护队被迫撤走。 22时40分，湘潭县政府助理调研员赵德湘率县安监、煤炭、公安、谭家山镇政府等领导来到正发煤矿指挥抢救，当即成立了湘潭县谭家山镇正发煤矿“12·19”火灾事故抢救领导小组，确定了镇政府、煤炭主管部门领导为正副组长，明确了抢救的原则和纪律。23时10分，西立井井口检测CO浓度为0.1%,CH4浓度为2%,事故抢救领导小组经认真研究，确定林建华、陈金美已没有生还的可能，为了防止事故扩大，决定实施封井灭火。待井下火熄灭后，再由矿山救护队下井寻找遇险人员。 三、事故原因 1、事故的直接原因： （1）安全设施不合格。供电系统没有安设检漏、接地、过流保装置，电路发生故障时产生电缆起火；井下使用非阻燃电缆和塑料管护套，电缆起火时造成灾害扩大。 （2）没有制订灭火的安全措施，管理人员盲目组织直接灭火，作业人员违章操作。 2、事故的间接原因 （1）没有认真执行上级有关管理部门停产整顿的安全生产指令，没有取得新的采矿许可证和煤炭生产许可证，违 规组织生产。 （2）安全投入不到位。供电系统不合格，没有按规定对供电系统设置检漏、接地、过流保装置；没有按规定使用矿用阻燃电缆；东立井第一水平至第五水平没有形成双安全出口，事故发生后，造成抢险人员没有逃生的通道。 （3）没有及时如实上报事故，没有与矿山救护队签订救护协议，没有请矿山救护队进行直接灭火，灭火人员盲目操作。 （4）工人抢险作业时，没有安全管理人员现场指挥，不能及时发现灾变采取新的灭火措施，有效避免事故发生。 （5）安全教育培不到位，作业人员没有培训上岗，安全知识缺乏，没有识别灾害和危险的能力，冒险违章作业，安全自保能力差。 四、预防措施 1.严禁正发煤矿擅自开启火区密闭，责令正发煤矿按照《煤矿安全规程》第二百四十八条、第二百四十九条规定的要求制订安全技术措施（必须与湘潭矿业有限公司一矿取得工作联系，相互采取安全措施，防止灾变），并经批准后才能启封井口密闭。恢复矿井正常通风，排放瓦斯等有害气体后，方可由救护队带机下井寻找遇险人员。 2.责令正发煤矿停止生产，正发煤矿在取得新的采矿许可证和煤炭生产许可证前不得组织生产。 3.加强煤矿安全管理工作，建立健全煤矿安全生产责任制，要将各项安全管理制度落实到位，落实到人。 4.加强煤矿安全生产现场管理工作，加强煤矿安全检查工作，及时纠正煤矿违法行为，及时发现和消除安全隐患，杜绝事故发生。 5.严格执行培训上岗制度，加强从业人员的安全教育与培训工作，加强从业人员的劳动纪律教育，不断提高职工的安全意识和自保能力。