2月15日—3月19日五起煤矿事故原因分析
一、事故发生的主要原因及教训
根据对这5起事故调查的初步情况分析，事故发生的原因有一定共性，主要有以下几个方面：
（一）矿井负责人无视国家法规和政府安全监管，违法生产引发事故
发生事故的5个矿井，都因矿井主要证照不全、不具备安全生产基本条件等问题，被驻地煤矿安全监察机构下达停止施工或停止生产的处罚决定，当地政府监管部门也多次下达停产整顿的监管指令，但煤矿负责人无视国家法令和政府监管、无视矿工生命安全，非法开采、违法组织施工和生产，酿成了特大事故和特别重大事故。例如，山西省吕梁地区交城县香源沟煤矿矿主宋志勇，无视驻地煤矿安全监察机构责令停止施工的决定和交城县政府煤炭管理中心对该矿提升绞车上锁、贴封条强制其停产的措施，擅自安排人员砸锁启封并非法组织施工、生产，导致了事故的发生。朔州市平鲁区细水煤矿矿主无视驻地煤矿安全监察机构依法下达的责令停止施工、停止作业、停止生产的决定和平鲁区人民政府下达的停产整顿通知书要求，拒不停产整顿，强行组织生产，发生了特别重大事故。重庆市奉节县新政乡苏龙煤矿矿主拒不执行煤矿安全监察机构关于D类矿井停产整顿的指令和奉节县煤炭工业局对该矿下达的停产整顿通知书要求，冒险生产引发了事故。黑龙江省七煤（集团）公司新富煤矿三区一采小井负责人，拒不执行驻地煤矿安全监察机构的停产指令和集团公司停产整顿的要求，不经整顿验收，在不具备安全生产的条件下擅自组织生产，引发了事故。
（二）已关闭的矿井死灰复燃，非法开采引发事故
自2001年国务院部署开展煤矿安全专项整治以来，一直将打击非法开采和关闭不具备安全生产条件的各类小煤矿作为整治的重点，受利益驱动，非法开采、已关闭矿井死灰复燃及不具备安全生产条件的矿井违法生产问题在一些地方仍然十分突出。盗采煤炭资源的非法矿井根本不按规程、标准办矿，不顾安全、冒险作业，发生事故是必然的。如云南省曲靖市富源县"2.15"事故矿为非法私开矿井，在当地政府查封后又私自启封、组织非法开采。该矿井为独眼井，开掘的巷道总长达200米，使用1.5千瓦的民用鼓风机和直径100毫米的编织袋作为风筒向作业地点供风，根本没有什么风量。220V民用电源直接下井，使用明刀闸、明插座，电线明接头，现场也不检查瓦斯，要钱不要命、草菅人命。存在一处非法矿井就是一个重大事故源。
（三）煤矿管理人员违章指挥，工人违章操作、违反劳动纪律造成事故
小煤矿矿长多数没有煤矿专业知识，虽经短期培训，但管理煤矿安全生产的能力明显不足。目前小煤矿井下一线作业人员大多是农民工，流动性很大，培训不到位问题十分突出，安全防范和自主保安意识差。现场违章指挥、违章操作问题相当严重。例如，吕梁市交城县香源沟煤矿二坑矿长未经过安全培训、没有取得矿长资格证书就违法上岗，询问什么是"一通三防"都说不清楚，怎能管好通风瓦斯工作。朔州市平鲁区细水煤矿以包代管，井下采掘布置混乱，通风系统不合理，造成风流短路、瓦斯积聚；该矿瓦斯检查员未经培训、不按规定到作业地点检查瓦斯，而在进风巷检查瓦斯，放炮不执行"一炮三检"制度；没有按规程要求设专职放炮员，放炮时炮眼不封泥、只是把最后一卷药用炮棍压一下就放炮，启爆没有放炮器而用电煤钻插座明电放炮。黑龙江省七煤（集团）公司新富煤矿三区一采"3.14"事故的直接原因是工人在巷道停风情况下仍作业，并违章在井下更换灯泡，引起瓦斯爆炸。重庆市奉节县新政乡苏龙寺煤矿"3.17"事故，是在局扇长期循环风的情况下组织作业，工人违章连接失爆的电煤钻插销产生电火花引爆瓦斯引发的事故。
（四）地方政府监管责任和企业安全主体责任不落实、工作不到位
煤矿企业是安全生产责任的主体，地方政府对本地区煤矿负有监督执法的职责，但发生事故的这些地区和企业由于监管责任不落实、工作不到位，给煤矿负责人违法组织生产留下了空档。例如，黑龙江省七煤（集团）公司安全检查存在死角，新富煤矿三区一采在停产后未经集团公司验收的情况下，2月19日擅自开工生产到3月14日事故发生，违法生产近一个月未被有效制止。云南省曲靖市富源县"2.15"事故矿井是被责令关闭的矿井，又死灰复燃、非法组织生产两个多月，没有受到当地乡镇政府和矿产资源管理部门的打击取缔。山西省吕梁市交城县派驻香源沟煤矿二井的1名安全特派员和1名乡镇蹲矿人员被所在机关擅自召回，在未向县煤炭主管部门和安监部门请假的情况下脱岗，给非法组织生产留下了空档。朔州市右玉县一名派出所所长，在截获黑市炸药交易后未作处理即以放行，给细水煤矿从黑市渠道获得炸药、违法组织生产留下了条件。重庆市奉节县新政乡苏龙寺煤矿在事故发生之前，乡政府连续三次下发停产整顿通知书，但未能采取派驻人员等有效措施制止住该矿违法生产。可见安全监管机构只布置不抓落实，对非法开采和存在重大隐患的矿井，缺乏有力有效的监管，给非法开采、违法生产留下空隙。
近期这5起事故的发生，教训十分深刻。通过上述原因分析，主要教训有以下三个方面：
一是非法矿井没有彻底关死，使非法开采有机可乘。国务院办公厅国办发〔2001〕68号文件规定，"凡属应予关闭的小煤矿，政府有关部门要限期注销或吊销证照，炸毁井筒，填平场地，发布公告，并按要求恢复地表植被或复垦"，云南省富源县和竹园镇执法队2004年2月对该县上则勒村非法矿井责令封停时，没有按关闭标准炸毁填实，对打击、取缔非法开采措施不力，致使该矿井死灰复燃、再次进行非法开采。
二是要求停产、停建的矿井监管措施力度不够，没有停住。国务院办公厅国办发〔2004〕79号文件规定，地方政府对本地区煤矿安全负有日常监管的职责。对这几起事故矿井，地方政府有关部门也分别多次检查、下达停产指令，如交城县对香源沟煤矿二坑检查多达7次、并采取给绞车上锁、贴封条、派驻安全特派员等措施，奉节县新政乡对苏龙寺煤矿也三次下达停产整顿通知书，仍然没有制止住违法生产，使矿井在不具备安全生产基本条件的情况下违法组织生产并引发了事故，如果相关部门进一步采取断电、限电和停供火工品等措施，使这些矿井停止违法生产，事故就可以避免。
三是超层越界，矿井互相连通，造成了事故的扩大。按要求矿井之间应留有隔离保安煤柱，但在部分地区矿井分布过密，小煤矿为争抢资源，擅自开采隔离保安煤柱、甚至超层越界，造成了矿井的连通。如细水煤矿和康家窑煤矿因超层越界矿井互相打通，而且在两矿打通后，没有按规定要求构筑坚固的密闭，而是采用煤块堆砌作为密闭，使事故扩大。
煤矿事故多发，既有现实原因，也有历史原因，是煤炭工业长期负重爬坡、近两年超常增长、多种矛盾和问题长期积累的结果。这几起事故的发生，同样反映了存在着深层次的问题：
（一）我国煤炭生产的法制秩序还没有真正建立起来
经过多年的整治，这方面工作有了一定进展，但非法开采问题没有得到根本的遏制。这种情况在煤田埋藏浅、煤层露头多的地区尤为突出，根本的原因除受经济利益驱使外，一是对非法办矿人员在没有造成事故的前提下法律处罚依据不足，处罚仅限于关井，不足以有力阻止这种违法行为。二是一些地区应关闭的小煤矿，由于历史上各种利益关系，只是封闭、没有彻底毁掉，给死灰复燃留下祸根。云南省曲靖市富源县非法井就因井口距村民住宅较近，没有彻底毁闭，造成了死灰复燃。三是一些乡、村干部将国家资源据为己有，以权谋私、非法办矿。云南省曲靖市富源县"2.15"事故矿井矿主就是该县竹园乡上则勒村民组长，利用权力伺机非法办矿获取利益。四是地方保护，对非法矿井打击不力、责任查处不落实。国务院办公厅国办发〔2003〕58号文件明确规定，凡县（市）发现两处、乡（镇）发现一处非法生产或应关未关的矿井，要对县、乡主要领导给予行政处分，但在各地基本上没有落实，处分仍限在事故发生之后。
（二）我国小煤矿生产水平低，基础十分薄弱
小煤矿点多面广,井型小、采煤方法落后,矿井生产系统简陋。按安全生产许可证颁证标准，相当数量的矿井达不到标准要求,但整顿达标的工作量很大,有的甚至不具备达标的条件。一些不具备安全生产条件的矿井停而不整、违抗整治的指令冒险生产的问题十分突出。据2004年初对1.9万余处小煤矿的调查，有14.18%的矿井通风能力不足、86.10%的矿井采用非机械运输、38.22%的矿井未建立防尘供水系统，其中年产6万吨以上的矿井中有10.87%仍采用单电源供电。2004年已评估的小煤矿中C、D两类矿井比重仍占到了46%。从对安全生产许可证的颁证审核中看出，近期仍将有大量小煤矿因达不到条件不能取得安全生产许可证，按规定应当停产。但小煤矿数量多，有的甚至达不到标准，停产整顿的面很广，监管的难度大，一些煤矿伺机违法生产。
（三）市场拉动，加剧了非法办矿、违法生产
目前煤炭市场旺销，价格上涨、小煤矿利润丰厚，一些矿主铤而走险，非法办矿、盗采国家资源。一些不具备安全生产条件的矿井无视国家法令和政府监管、不顾矿工生命安全，利欲熏心，违法生产、超能力组织生产，安全监管的难度很大，防不胜防。据调度，近期发生的这5起事故所在地区（企业），今年以来煤炭价格与去年同期比全面上涨，其中七煤（集团）公司涨幅高达59.42%、重庆市奉节县上涨25.05%。与2003年比，山西吕梁、朔州和云南曲靖等地2004年原煤产量大幅度增长，其中云南曲靖继2004年增长52.13%后、今年1-2月份又增长了51.73%；上述三地（市）今年以来煤炭销售量增幅均在50%以上。煤炭市场需求的持续增长，给遏制非法开采、违法生产和防止超能力生产带来了巨大的压力。
三、对策措施
对山西省朔州市平鲁区白塘乡细水煤矿"3.19"特别重大瓦斯爆炸事故在抓紧开展事故调查、尽快提出事故调查报告报国务院审批；对其他4起特别重大事故，要求矿井所在省（市-）省级煤矿安全监察机构从重、从快组织事故的查处，加大责任追究的力度。5起事故均为非法、违法生产所致、性质恶劣，对负有责任的矿井负责人和直接责任人员，要移送司法机关依法追究刑事责任；对负有管理责任的有关部门负责人，要按照《煤矿安全监察条例》和国务院第302号令的规定，严格行政责任追究。要督促当地人民政府，加快落实对无视国家法令和政府监管、拒不执行停产指令、无视矿工生命安全、导致特大和特别重大事故发生的黑心矿主的审判，按照量刑的上限依法追究刑事责任并公开逮捕、公开宣判。同时，对非法开采、违法组织生产的矿井，要没收全部非法所得，并处1～5倍罚款，切实依法加大经济处罚的力度。5起事故的处理结果要在中央媒体上向社会公布。
（二）加大监察力度，确保四关闭、五整顿落到实处
对国家安全监管总局已经部署的关闭取缔四类矿井、立即停产整顿五类矿井的落实情况，各级煤矿安全监察机构要加大监察力度，督促各级地方煤矿安全监管等有关部门对非法开采的矿井及时发布公告；对关闭取缔的矿井，要依法吊销其所有证照、立即采取措施予以关闭并达到关闭矿井的"六条标准"。对停产整顿的矿井，要督促地方政府派驻人员监督落实，并在整顿结束后按照隶属关系由地方煤矿安全监管等部门验收批准后方可恢复生产；经整顿仍不具备安全生产条件的，地方政府要坚决予以关闭。各级煤矿安全监察机构近期要将对上述矿井的关闭、整顿作为重点监察、专项监察和定期监察的主要内容，对监察执法工作中发现的重大问题，要及时向有关地方人民政府及其相关部门通报，提请地方政府落实停产整顿、关闭取缔等措施。
（三）充分发挥社会舆论的监督作用
进一步健全煤矿事故举报制度，充分发挥社会和新闻舆论的监督作用。对近期发生的煤矿特大和特别重大事故，要在中央新闻媒体上公开事故处理结果，通过社会舆论监督事故责任追究的落实。对小煤矿在安全程度评估中被评为安全不合格的D类矿井，在各省级煤矿安全监察机构通过地方相关报纸上公告的基础上，近期要在《中国安全生产报》等新闻媒体上进行公告，并督促由省级政府有关部门落实整治方案和措施、依法监督整改到位。
（四）推进落实煤矿安全生产监管体制建设、落实监管执法责任
按照国办发79号文件要求，加快建立健全能够独立履行煤矿安全监管和行政执法职责的各级地方政府煤矿安全监管机构，完善省、市、县、乡四级煤矿安全监管网络。在督促各地按照国务院办公厅国办发明电〔2005〕6号要求向国有煤矿企业派驻督导组的同时，积极推广河南省平顶山市石龙区"三委派"的经验，由县一级政府监管部门向小煤矿派驻安全监督员，监督煤矿落实隐患治理措施。要防止停产整顿的煤矿停而不整，甚至擅自违法组织生产。在监察执法中，发现驻矿安全监督员不履行职责或擅离职守、失职渎职的，建议地方政府严肃追究责任。
（五）严肃查处非法开采和事故背后的腐败问题
要求有关煤矿安全监察机构在对这几起特大事故、特别重大事故的调查中，要认真深入调查分析事故的原因、找准相关责任人员的责任，对发现公务人员与私挖滥采、违法违规生产的矿井有利益关系或在幕后纵容甚至为非法矿井充当保护伞的，要及时向纪检机关、检察机关和行政监察部门反映，及时依法严肃查处。要重点督促黑龙江省有关部门认真调查核实七煤（集团）公司事故矿井的幕后背景，发现包庇支持违法生产的责任者要依法严厉处罚，情节严重的要依法追究刑事责任。
国家安全生产监督管理总局