2000年11月25日14时20分，内蒙古呼伦贝尔煤业集团有限责任公司大雁煤业公司某矿(以下简称大雁某矿)五盘区623高档工作面发生瓦斯爆炸，当时灾区作业人员63人，死亡51人，受伤12人(其中重伤2人)；造成直接经济损失277.46万元。
一、矿井和采区概况
大雁煤业公司隶属于内蒙古呼伦贝尔煤业集团公司，下属有第一
煤矿，第二
煤矿，第三煤矿，煤炭处等33个单位，
事故发生在第二煤矿。该矿始建于1970年，1973年投产，
设计能力为45万吨／年；后经过三次改扩建，现在矿井
设计能力，达150万吨／年；1999年产煤112万吨，2000年
计划生产煤炭110万吨，现有职工1231人，实行矿、队两级
管理，分三班生产。
该矿位于大雁煤田的东部北边缘。井田面积18.06平方公里。矿井剩余可采储量4134万吨，服务年限为24年。矿井采用斜井开拓，多水平集中石门分区开采，建有主井、新副井、回风井，主井采用钢缆皮带运输。矿井分为三个开采水平：+470、+250和+25水平，现在生产水平为十250水平。
矿井
通风方式为中央并列抽出式
通风，采用两台4—72—11No2O型离心式风机，一台运转，一台备用。矿井总排风量为2028m3／min，负压1.76KPa。
该矿现有四采区和五盘区两个生产采区。五盘区位于该矿东翼，盘区内沿28#煤层布置两条上山巷道：一条为机上山，安装有皮带作为运煤和盘区进风巷；一条为轨上山，作为盘区运料和回风巷。五盘区28＃煤层现有三个采煤工作面：一个是正在回收液压支架作业的综采工作面；一个是发生
事故的623回收作业的高档工作面；一个是高档备用工作面。五盘区总进风量为551m3／min，总回风量为551m3／min。
该矿在1999年度上报的瓦斯鉴定报告中，瓦斯鉴定等级为低瓦斯矿井。2000年10月经大雁煤业公司
通风救护处对该矿的瓦斯进行了鉴定，瓦斯鉴定等级为低瓦斯矿井。
623队作业的高档普采工作面回风巷道支护方式为11#工字钢梯形金属棚，断面为5.06m2；
事故发生时，当班正在回撤滞留在回风顺槽内的超前支护单体支柱和上隅角处JD—25型绞车。
二、
事故经过
2000年11月25日14分20分，井下305变电所人员张群宝听到305风门里面有爆炸声，同时看到305风门毁坏，但里面情况不详，当即电话报告矿调度室。矿调度接报后立即通知井下所有作业人员撤出，同时报告矿长冯云清、总
工程师宋金海和大雁煤业公司调度室。14时23分，矿长冯云清、总
工程师宋金海等在矿副总以上干部赶到矿调度室，组织清点人员和指挥抢险救灾。14时25分，煤业公司调度室通知煤业公司矿山救护大队、公司总医院、公司副总以上人员及业务处室负责人。14时30分煤业公司救护大队、公司总医院的医务人员同时赶到某矿、矿山救护队下井进入灾区抢救遇险人员。14时40分，煤业公司经理梁权，总
工程师刘贵、副总经理孙玉树等领导赶到某矿，组成救灾指挥部，制定了救灾指挥方案，在305变电所建立井下救灾指挥基地。14时50分，矿总
工程师宋金海、矿安监处主任
工程师吴洪军到达井下基地，现场指挥救护队与某矿井下人员进行抢救工作。救护队分成两组探查搜索灾区巷道，抢救遇险人员，监测有害气体和温度变化情况，第一组在行至轨上山300米处发现巷道冒落无法通过；第二组在机上山搜索遇险人员。至22时15分，两个组从灾区抢救出23人，(其中11人死亡，12人受伤)，查明灾区内有40人落不明。
11月26日上午，内蒙古自治区政府副主席云公民、国家
煤矿安全监察局副局长赵铁锤赶到
事故现场，对
事故抢险和善后工作提出了要求。11月28日上午，云公民副主席、赵铁锤副局长带领
事故抢救组下井勘察，明确了抢救重点和
安全防范
措施，并决定：井下抢救指挥部向前移，加强井下抢救指挥，确保
安全，加快抢救进度。经多方努力，至2000年12月18日，抢险工作告一段落。
各级党政和工会认真办理善后，研究落实政策，组织人员，包干到户，要求把工作做到每一名遇难者家属。经过耐心细致的工作，到12月18日，33名遇难者的亲属签署了办理善后事宜协议。由于各项工作部署周到，
措施得力，保证了大雁矿区遇难家属情绪稳定，职工情绪稳定，社会秩序稳定。
三、
事故原因
调查组根据
事故现场勘察和调查取证的资料，并经专家组论证
分析，认定这起
事故是瓦斯爆炸
事故。
直接原因
据现场勘察和
分析，由于623工作面及回风小川
通风路线受阻，致使623队回撤工作面回风巷
通风负压增加，将采空区和废旧回风巷内积存的瓦斯吸出，同时顶板冒落加大了采空区向回风巷的瓦斯涌出量，造成瓦斯积聚。
现场作业人员拆移回风旧巷板外盲硐内的绞车时，由于电机缺相不能正常运转，违章拉拽带电电缆，而电缆与绞车电机连接的“喇叭嘴”压线不紧，造成抽脱电缆时产生火花引起瓦斯爆炸。
间接原因
1、五盘区内
通风设施不可靠，
通风系统不稳定。采区内共有7处
通风设施，其中6处应该设永久
通风设施的设置为临时
通风设施；623工作面不合理串联
通风，串联次数3次，次序为备用面→623队工作面→回风旧巷盲硐内局部
通风机→五盘区回风上山与623队工作面回风巷交叉处废巷内绞车局部
通风机；综采工作面有角联
通风巷道。
2、局部
通风管理混乱。在623队工作面回风系统的两台局部
通风机，没有设专人负责
管理，分别由623采煤队和排矸队管理，而且不固定人员，随意停开。
3、瓦斯管理不到位。未在623队回风旧巷内板闭处设置瓦斯监测点，不能及时掌握该处的瓦斯浓度，在工作面
通风系统发生变化，该处瓦斯大量涌出的情况下，仍然作业，瓦斯检查员在现场也没有及时制止，撤出人员。
4、《大雁矿务局某矿五盘区防治瓦斯
措施》没有认真落实。该措施规定五盘区按高瓦斯区域管理，但
通风和瓦斯管理仍然按低瓦斯矿井的要求进行管理，未在623工作面和串联
通风的入风处测设置瓦斯监测断电仪。
5、生产组织不合理，当班有两个单位共37人在工作面从事回收工作，人员过分集中，现场协调指挥不当，影响工作面正常
通风。五盘区内同时安排两个工作面回撤，加大了
通风瓦斯管理难度。
6、机电管理混乱。回风巷电器设备电缆配线不符合要求，接线有鸡爪子现象；控制开关数量不够，局部
通风机没有专用开关，经常违章倒线。绞车开关设备状态不好，影响绞车正常运行。
7、623工作面地质构造复杂，有14条断层影响工作面正常生产，瓦斯涌出量相对增高，增加了工作面顶板的维护难度。
五、防范措施
1、各级政府和煤炭企业一定要以江总书记“三个代表”重要思想为指导，从讲政治、保稳定、促发展的大局出发，认真贯彻落实江总书记和中央领导同志关于
安全生产的一系列重要指示，认识
安全生产工作的重要性，牢固树立
安全第一的思想；正确处理好
安全与生产、
安全与效益的关系，在经济困难条件下，要保证基本的
安全生产资金投入；切实将
安全生产工作落到实处，加强管理，防止各类重特大
事故的发生。
2、认真吸取这次
事故教训，进一步提高对瓦斯灾害的认识，特别要纠正低瓦斯矿井长期存在的忽视瓦斯管理的错误观念，提高矿井瓦斯管理水平，坚持“瓦斯超限就是
事故”的原则，切实加强瓦斯管理和
事故预防措施，特别是瓦斯排放工作。建立健全矿井瓦斯监测系统，严格瓦斯监控系统和仪器仪表管理，使其完好准确可靠，保证监测系统所有功能的正常使用。加强局部
通风管理，必须配齐“三专两闭锁”。严格执行“一炮三检”
制度，“三专两闭锁”
制度，瓦斯检查
制度。
3、全面落实“
一通三防”和齐抓共管责任制。完善
通风系统，合理布置采区巷道，既要使生产系统合理，又要保证
通风系统的稳定、合理、可靠。合理分配矿井风量，必须按
规程要求配足风量，做到以风定产。采掘工作面都应采取独立
通风，局扇要由
通风队专人管理，不得随意关停，加强
通风设施的质量
标准化管理，对采区和工作面
通风稳定性起重要作用的风门必须设联锁装置，防止风流短路，坚决防止
通风系统不合理和超
通风能力生产。
4、加强井下机电设备管理，认真贯彻《
煤矿安全规程》及矿井机电设备管理办法。每台设备都应实行专人负责，挂牌管理，定期进行检修、保养。保证井下电器设备防爆完好，坚决杜绝井下机电设备带病运行，严格执行机电设备小班维修，日检查、周检修工作
制度，严禁在停风或在瓦斯超限的区域内进行机电、工作面回收等作业。
5、进行企业
安全生产工作整顿，建立健全并认真落实各项
安全管理制度，强化现场管理和监督机制，把好现场管理的各个环节、堵塞各种漏洞，坚决杜绝违章指挥，违章操作，严肃处理“三违”人员。
6、深人开展
安全思想整风，强化培训教育，切实提高职工的
安全意识和技术水平，增强职工的自主保安意识和法制观念。健全工会劳动保护监督检查体系，充分发挥其群众性
安全生产监督检查的作用，专检和群检相结合，依靠广大职工搞好
安全生产。
7、认真贯彻执行《矿山
安全法》、《煤炭法》、《
煤矿安全监察条例》、{
煤矿安全规程}和各项
安全生产
法律、
法规、规章，有法必依，执法必严，严格落实
安全生产责任制，各级领导干部要切实转变工作作风，加强现场管理，经常深入井下，及时研究解决
安全生产中存在的问题，做好各项
安全工作，确保安全生产。
