失职酿造的悲剧

2003年4月16日17时18分，涟源市七一煤矿石坝井—160m水平老水仓扩容掘进工作面发生水害事故，造成在2322工作面作业的16人窒息死亡、1人失踪。 事故发生后，国家煤矿安全监察局、湖南省委省政府对事故抢救工作高度重视。国家局副司长李万疆亲临现场，指导抢救工作；省委书记杨正午、代省长周伯华做出重要指示，要求不惜一切代价，抢救被困职工。副省长许云昭率省安全生产监督管理局局长谢光祥、副局长严寅初、省煤炭工业局副局长张八旬等连夜赶到现场，并自始至终坚守在第一线，指导事故抢救工作。湖南煤矿安全监察局娄底办事处同时开展协助抢救和事故调查前期工作。 5月8日，湖南煤矿安全监察局依照《煤矿安全监察条例》的规定，经湖南省人民政府同意，组成了以湖南煤矿安全监察局副局长严寅初为组长，省监察厅、省公安厅、省总工会、省煤炭局和娄底市人民政府及有关部门为成员单位的联合调查组。5月12日，事故联合调查组聘请专家对事故原因进行技术鉴定。 事故联合调查组按照尊重科学、注重事实的原则，通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防患措施，并对事故责任者提出了处理建议，确定这是一起典型的责任事故。 矿井基本情况 七一煤矿位于涟源市斗笠山镇石坝村境内，距娄底市17公里，距涟源市29公里。七一煤矿现有石坝、工农两个井，事故发生在石坝井。石坝井于1984年11月建井，1987年投产，矿井设计年生产能力9万吨。 七一煤矿属涟源市地方国有煤矿，全民所有制经济性质。生产副矿长朱永怀是石坝井安全生产目标管理责任人。该矿采矿许可证于2002年12月20日由湖南省国土资源厅核发，煤炭生产许可证于2002年12月28日由湖南省煤炭工业局核发，营业执照于2001年8月18日由涟源市工商行政管理局核发。矿长陈有余持有《矿长资格证》。 石坝井田矿井水文地质条件复杂。井田位于斗笠山矿区北部向斜收敛端,与恩口向斜相毗连，地势向北渐趋低缓，全井茅口灰岩、香泉山灰岩组成向斜外围之地表分水岭。井田内茅口灰岩为强含水层，赋存于龙潭组之下，距主采Ⅱ煤层一般4-8m，与煤层之间无隔水层，含水层水位较高，且岩溶裂隙十分发育。井田内北东走向及西北走向断层共7条，由于断裂存在，使茅口灰岩水迳流条件良好。矿井最大涌水量924m3／h，正常涌水量497m3／h。 七一煤矿设置了矿长、生产矿长、技术主管等管理人员，设置了生产科、安监科、机电科等管理机构。生产矿长是石坝井安全生产目标责任人，技术主管分管石坝井技术管理工作，矿设科室直接参与石坝井的安全、生产、经营活动。石坝井下设生产连队，连队配备队长、班长等安全生产管理人员。 事故经过及抢险过程 4月16日中班，采煤三队正常组织生产，15时30分，由队长周克辉在进班室召开班前会，并布置了当班的安全生产工作。值班长李佑凡对作业人员进行分工。当班19人作业，其中-100水平绞车房绞车司机1人、—100水平推车工1人、-t60水平推车工1人、一上山掘进2人、四上山3平巷4人、四上山4平巷4人、运材料6人。聂清文为当班安监员。 17时18分，正在—100水平推车的刘献平突然听到一声沉闷的响声，看到从—160水平老水仓方向冲出黄 泥和水，黄泥和水数分钟内将巷道堵住，井下停电。他一边大喊“突水了!快跑!”一边往九石门下山方向跑，跑到—100水平，碰到了绞车司机李志雄。刘献平告诉他：“快点去打电话，-160水平穿水了”。李志雄立即向矿调度室报告：“-160水平穿水了!快来救人!”然后，刘献平、李志雄、刘建国3人一起跑到十二石门下山，试图通知其他们返回九石门，遇到了前来抢救的矿、队领导，并一起参加抢救。20时30分，刘献平等3人撤出地面。 采煤三队19名作业人员和1名安监人员计20人，除刘献平、李志雄、刘建国3人安全撤出外，其余17人下落不明。 事故发生后，七一煤矿向有关领导和单位作了报告，并请求娄底市、涟源市、涟邵矿业集团矿山救护队增援。同时，成立了以矿长陈有余为首的现场抢救抢挥部，组织人员进行抢救。 20时45分，娄底市、涟源市矿山救护队先后到达七一煤矿，并于20时55分下井侦察。 23时，成立了以副省长许云昭为核心，湖南省安全生产监督管理局局长谢光祥、娄底市委市政府领导、涟源市委市政府领导参加的事故抢救指挥中心；成立了由娄底市副市长王善明任组长的事故抢救领导小组。 事故抢救指挥中心通过深入井下察看灾情、调查事故基本情况、查阅煤矿原始资料，迅速制订了抢救方案。决定同时采取掘进、排水、打钻三套抢救方案 一是由-100水平十一石门内掘进一条下山直通被困人员的所在巷道。从17日凌晨1时起，每班40人作业，工作4小时，每天六班不间断掘进。掘进巷道时遇到了巷道坡度大、断面小、掘进方向变化大，又遇到断层必须破岩前进等困难。22日16时与被困人员所在巷道贯通，共掘进41．13米，其中岩巷9．9米。 二是在十二石门下山安装排水设备，试图将23采区-160大巷积水排干，营救被困人员。从17日12时30分第一台水泵开始抽水，相继投入4台水泵进行强排，排量由160m3／h增至260m3／h。 三是从-100m水平向被困人员所在巷道打钻孔，试图通过钻孔向被困人埙输送氧气和食物。从18日上午9时开钻至20日15时，累计进尺17．3m，其中岩孔14．7m，其进度远远达不到营救的需要，20日停止钻进。 补掘巷道与被困人员所在巷道贯通后，涟邵矿业集团、娄底市、涟源市三支矿山救护队于22日19时55分，从新掘的巷道进入2322工作面，20时40分救护队报告，发现16人窒息死亡、1人下落不明。24日，涟源市矿山救护队再次进入2322工作面侦察，大工朱付健仍未找到，估计被埋在突出的黄泥之中。 此次事故直接经济损失151万元。 事故原因 此次“4·16”水害特大伤亡事故突出黄泥和水约2400m3，淹没巷道约400m，-160水平的运输大巷、水仓及泵房均被黄泥填满，积水最高淹至—135m标高。事故联合调查组经过调查分析，认定本次事故的原因如下： 直接原因。一是七一煤矿石坝井水文地质条件复杂。区内Ⅱ煤层底板普遍发育茅口灰岩。茅口灰岩为富含水层，与煤层间距4-6米。茅口灰岩中岩溶裂隙发育，水力连通条件好，岩溶往往成串珠状存在，岩溶内呈半充填或全充填状态，充填物主要为黄泥和水、—160m水平老水仓扩容掘进工作面位于富含岩溶裂隙的茅口灰岩之中。 二是施工中未采取探水措施，误穿了溶洞。-160水平老水仓无扩容设计；扩容掘进工作面无作业规程、无安全技术措施；扩容巷道施工过程中没有坚持“有疑必探、先探后掘”的探放水原则，没有采取探水措施及时掌握巷道前方岩溶裂隙情况，施工中误穿了充填大量黄泥和水的溶洞。 三是发现突水突泥预兆后，没有采取有效措施排除事故隐患，也没有停止受水害威胁的所有作业区域内的生产。 四是2322采煤工作面没有形成2个安全出口。2322工作面只有-160水平西大巷一石门1个安全出口，致使突水突泥后，封堵了2322工作面的安全出口，造成在2322作业的采煤三队17名矿工(包括安监员1人)中16人窒息死亡、1人失踪。 间接原因。一是七一煤矿安全、生产、技术管理混乱。在安全管理上，没有制定健全的安全生产规章制度和隐患排查制度，没有制定安全生产事故应急救援预案；在生产组织上，23采区在没有形成全负压通风、没有形成2个安全出口的情况下，违规安排了其他巷道的施工，造成2322工作面生产人员过分集中；在技术管理上，七一煤矿石坝井没有编制矿井年度灾害预防和处理计划、23采区无设计、2322工作面无作业规程、-160水平老水仓扩容掘进工作面无作业规程及探水措施、23采区生产巷道未测量填图。 二是没有认真吸取事故教训。23采区下部车场及大巷均布置在茅口灰岩中，巷道掘进时遇岩溶裂隙极易发生突水突泥事故。2002年12月19日，23采区东大巷遇溶洞突水，导致—160水平大巷被淹，全矿停产。2003年2月21日，-160水平东大巷暗下山上部车场，遇溶洞突泥，堵塞巷道60余米。这两起性质严重的非伤亡事故出现之后，七一煤矿没有组织对事故进行调查、没有对责任者进行处理、没有采取防止事故重复发生的措施。 三是没有认真整改上级监管部门提出的事故隐患。2003年4月7日，娄底市煤炭局副局长苏长初带领生产科有关人员和涟源市煤炭局副局长张顺辉等人对七一煤矿石坝井进行了防治水专项检查。检查后提出了“探放水无专用钻机、无年度防治水规划”等9条事故隐患，向七一煤矿下达了《煤矿重大安全隐患处理通知单》。七一煤矿接此通知后，没有购置探放水专用钻机在-160水平老水仓扩容掘进工作面探水前进，没有按照要求停产整顿，也没有向涟源市煤炭局提出验收申请而擅自组织生产。涟源市煤炭局也没有跟踪，督促七一煤矿按要求进行整改。 四是事故隐患排查不力。涟源市煤炭局、七一煤矿各级领导与安全生产管理人员，没有及时发现并消除石坝井—160水平老水仓扩容掘进工作面没有实施探放水措施、2322工作面无2个安全出口等重大事故隐患。 五是安全监管不力。涟源市人民政府没有组织有关部门对七一煤矿进行严格的安全生产检查，没有及时排查存在的重大事故隐患；对召开的防范特大安全事故工作会议，没有形成纪要下发执行；没有检查与督促涟源市煤炭局认真落实安全生产责任制。 责任划分及处理建议 七一煤矿生产科科长林琼瑶，明知2322采煤工作面无作业规程、2322采煤工作面没有形成2个安全出口、-160水平老水仓扩容掘进工作面既无作业规程又未实施探水措施等事故隐患，仍然违章指挥生产，对事故负有直接领导责任。根据《中华人民共和国刑法》第134、135条规定，建议移送司法机关追究刑事责任。 七一煤矿副矿长、石坝井安全生产目标管理责任人朱永怀，没有履行职责，督促、检查本单位的安全生产工作，没有及时实施探放水措施、2322工作面未形成2个安全．出口等重大事故隐患；未保证安全生产所必须的资金投入，没有按照娄底市煤炭局4月7日防治水专项检查提出的事故隐患整改意见及时购买探水设备，确保探水措施的落实，没有按照监察指令停产整顿，违反了《安全生产法》第17条规定，对事故负有直接领导责任，建议移送司法机关追究刑事责任。 七一煤矿技术主管、分管石坝井技术工作的谭显辉，没有履行职责，督促、检查本单位的安全生产工作，对事故负有直接领导责任，建议移送司法机关追究刑事责任。 七一煤矿矿长陈有余，作为法人代表，安全生产第一责任人，没有履行职责，督促、检查本单位的安全生产工作，未保证安全生产所必须的资金投入，没有按照娄底市煤炭局防治水专项检查提出的事故隐患整改意见及时购买探水设备，确保探水措施的落实；没有组织制定健全的安全生产规章制度、隐患排查制度和操作规程；没有组织制定安全生产事故应急救援预案，对事故负有直接领导责任，建议移送司法机关追究刑事责任。 七一煤矿副矿长、分管机电工作的谢秋发，对这一重大事故隐患既不报告，又不采取积极有效的措施消除事故隐患，对事故负有重要责任，建议给予行政降级和党内严重警告的处分。 七一煤矿安全科科长颜小可，没有履行安全监督职责，对采掘工作面无作业规程和安全技术措施、无年度灾害预防和处理计划等重大事故隐患，没有提出监督意见，工作失职，对事故负有重要责任，建议给予行政撤职和党内严重警告的处分。 七一煤矿副矿长、工农井主要负责人刘江和，事故后，编制《涟源市七一煤矿石坝井2003年度灾害预防处理计划措施》、《2322工作面作业规程》、《23采区-160m水仓掘进作业规程》等技术文件，弄虚作假，将编制时间分别提前到2003年1月5日、2003年1月10日、2003年3月20日，企图隐瞒事故真相。违反了《煤矿安全监察条例》第46条规定。根据《企业职工奖惩条例》第11、12条规定，建议给予行政记过的处分。 对涟源市煤炭局局长、党组副书记刘武松，比照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》第14条的规定和根据《中国共产党纪律处分条例》第108条规定，建议给予行政降级和党内严重警告的处分。对分管安全工作的涟源市煤炭局副局长龚建怀，煤炭局安监大队副大队长张加升，建议给予行政记大过的处分。对分管生产、技术工作的涟源市煤炭局副局长张顺辉，煤炭局安监大队队长李仲才，煤炭局生产技术股股长张建新，煤炭局生产技术股高级工程师黄存才，建议给予行政记过的处分。 分管工业的涟源市副市长陈奉文，对事故负有领导责任。比照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》第14条规定，建议给予行政警告的处分。