山西省吕梁地区交口县蔡家沟煤矿“5.18”特大煤尘爆炸事故调查报告
事故发生后，国务院领导同志高度重视，温家宝总理、黄菊副总理、华建敏国务委员作出重要批示。国家煤矿安全监察局和山西省人民政府有关负责同志迅速赶赴事故现场，指导事故抢救和善后工作。
根据国务院领导同志的指示和《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）等有关法律法规的规定，成立了由国家煤矿安全监察局副局长梁嘉琨任组长、山西省人民政府副省长靳善忠等任副组长，国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和山西省人民政府有关部门负责人参加的蔡家沟煤矿“5.18”煤尘爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
蔡家沟煤矿为村办集体煤矿，现由蔡瑞明个人承包经营。
事故发生前，该矿的采矿许可证、煤炭生产许可证、营业执照全部过期，且未经山西省人民政府有关部门批准擅自组织生产，属违法组织生产矿井。
该矿始建于1987年，1988年投产。矿井原设计生产能力2万吨/年，2000年6月矿井进行改扩建后，设计生产能力为6万吨/年。现在实际产量为每天300吨左右。该矿现有职工92人，分两班作业。
该矿采用竖井、斜井开拓方式，矿井采煤方式为以掘代采，放炮落煤，井下布置有南北两个生产作业区域，分别布置了10个和9个掘进头。矿井通风方式为中央并列抽出式，矿井总入风量780立方米/分钟，总排风量850立方米/分钟。
矿井相对瓦斯涌出量0.75立方米/吨，为低瓦斯矿井；煤尘爆炸指数为34.33%，具有爆炸危险性；煤层具有自燃倾向性。
该矿的“四证”情况为：采矿许可证有效期至2003年11月，煤炭生产许可证有效期至2000年6月30日，营业执照有效期至2003年3月22日；2003年4月，该矿矿长取得了矿长资格证书（有效期至2005年12月）。
2001年山西省乡镇煤矿停产整顿验收时，该矿申请了验收，但山西省煤矿安全生产专项整顿工作领导组未予批准，一直处于待批状态。2003年11月，山西省煤矿安全生产专项整顿工作领导组办公室以晋煤整顿办函〔2003〕73号文件下发了《关于搞好待批乡镇煤矿复产验收工作的通知》，要求对待批矿井按新的验收标准重新组织验收。该矿虽上报了材料申请验收，但山西省煤矿安全生产专项整顿工作领导组办公室未予批准，仍为待批矿井。按照山西省人民政府晋政办发〔2003〕38号文件有关“没有参加专项整治验收和上报省整顿办未批准的矿井，坚决不准生产”的规定，该矿不得生产。
二、事故经过及抢救、善后情况
2004年5月18日18时18分,蔡家沟煤矿井下维修硐室发生爆炸事故，当时井下共有34人。18时40分，该矿向双池镇人民政府报告了事故情况。
吕梁地委、行署接到事故报告后，迅速组织汾西矿业集团公司救护大队、吕梁地区矿山救护大队和孝义市矿山救护中队赶赴事故现场进行抢救。20时50分，汾西矿业集团公司救护大队一个小队开始入井进行侦察，搜索遇险人员。5月19日0时40分，成功救出1名井底放煤工。
事故发生后，山西省委、省人民政府有关负责同志先后赶赴事故现场指挥抢险救灾工作。经过全体救护队员的奋力抢救，截至6月5日，33名遇难矿工尸体全部找到，抢救工作结束。
吕梁地区行署、交口县人民政府认真开展善后工作，抽调干部包户耐心细致地做思想工作，迅速落实相关政策，遇难矿工都得到了妥善的处理，保持了矿区和社会稳定。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
蔡家沟煤矿煤尘具有爆炸危险性，但该矿不按规定采取防尘措施，井下生产运输过程中大量煤尘飞扬，致使井下维修硐室的煤尘达到爆炸浓度；工人违章在维修硐室焊接三轮车时产生的高温焊弧引爆煤尘。
（二）间接原因
1.蔡家沟煤矿在采矿许可证、煤炭生产许可证及营业执照已过期且未经验收合格的情况下，违法组织生产。
2.蔡家沟煤矿安全生产管理混乱。违反《安全生产法》和《煤矿安全规程》的规定，没有保证矿井防尘方面的资金投入，没有建立完善的矿井防尘供水系统，南、北煤库均未安设喷雾洒水装置，没有预防和隔绝煤尘爆炸的措施；也没有采取及时清除巷道中的浮煤、清扫或冲洗沉积煤尘、定期撒布岩粉等措施；井下布置了19个掘进头，通风系统紊乱，无法将矿尘稀释排出；工人违章长期在井下使用电焊机；在没有消除矿井存在的重大事故隐患的情况下，违章指挥工人进行生产。
3.双池镇党委、人民政府及有关机构没有采取有效措施加强对待批矿井的管理。有关人员工作严重失职，镇党委书记(原镇长)三次到蔡家沟煤矿检查，未能发现该矿的违法生产问题；镇在该矿蹲点的干部未及时向有关负责人汇报该矿的违法生产问题，也没有采取措施予以制止；镇煤管站的有关人员在多次检查中发现该矿的违法生产问题，只采取了填写整改三定表、封绞车等措施，没有进一步采取措施制止该矿违法生产，也没有及时发现该矿存在的井下未采取洒水灭尘措施、工人违章在井下长期使用电焊机等重大事故隐患。
4.交口县人民政府及有关部门对蔡家沟煤矿监管不力。县煤炭工业管理局多次发现该矿的违法生产问题，但没有采取有效措施予以制止；在对该矿派驻安全监察员时，将不能履行职责的人员聘任为驻矿安全监察员，使安全监察员的监督作用形同虚设。公安部门没有严格执行爆破器材的四级审批制度，在审批过程中把关不严，未能制止该矿私自购买炸药违法组织生产。交口县电力公司未落实上级有关要求，没有对蔡家沟煤矿采取停电措施。县人民政府对煤炭管理、公安等部门对待批煤矿监管不力的问题失察。
5.吕梁地区煤炭工业局和吕梁煤炭安全纠察支队在对待批的蔡家沟煤矿进行检查时，只采取了封绞车、下整改三定表等措施，未能采取有效措施制止该矿违法组织生产。
6.吕梁地区行署对全区煤矿安全生产专项整治工作组织、领导不力，对地区煤炭工业局和吕梁煤炭安全纠察支队等有关职能部门对待批煤矿监管不力的问题失察。
（三）事故性质
经调查认定,蔡家沟煤矿“5.18”煤尘爆炸事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
这起事故共追究事故责任人员27人，其中，蔡家沟煤矿法定代表人等4人被移交司法机关处理，给予包括吕梁地区行署1名副专员在内的23人党纪、政纪处分（6人被行政撤职或撤销党内职务）。另外，还有3人因涉嫌包庇罪也被移交司法机关处理。
五、对蔡家沟煤矿实施行政处罚的意见
（一）依据《煤炭法》第六十七条，建议由山西省人民政府责成其有关部门没收蔡家沟煤矿2002年--2004年违法生产所得888.3万元，并处违法所得2倍的罚款1776.6万元。
(二)依据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条，建议由山西吕梁煤矿安全监察办事处对蔡家沟煤矿罚款5万元。
（三）依据《安全生产法》第九十三条和第九十四条，建议由山西省人民政府决定对蔡家沟煤矿予以关闭，并在关闭前责成其有关部门依法吊销该矿有关证照。
六、防范措施
（一）吕梁地区各级领导干部要按照“三个代表”重要思想和立党为公、执政为民的要求，从人民群众的根本利益出发，全面落实《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》，并结合本地区的实际情况，研究提出搞好煤矿安全生产的具体措施和办法，尽快扭转全区煤矿重、特大事故频发的被动局面。
（二）吕梁地区行署和交口县人民政府要切实加强对待批矿井的管理。要按照国家及山西省人民政府的有关规定，对辖区内所有待批矿井限期进行停产整顿，并进行彻底的摸底排查，符合安全生产条件的，尽快验收并按有关程序上报省人民政府有关部门审批，经批准后方可恢复生产，未经批准的不得恢复生产。
（三）要强化对煤矿防尘工作的监管。监督煤矿建立完善的防尘供水系统，主要运输巷、掘进巷道、煤仓及溜煤眼口、装卸载点等地点必须安设防尘供水管路。开采有煤尘爆炸危险煤层的矿井，必须有预防和隔绝煤尘爆炸的措施，及时清除巷道中的浮煤，清扫和冲洗沉积煤尘；定期撒布岩粉和对主要大巷刷浆。
（四）加大对煤矿防火工作的监督检查力度。要监督煤矿建立井下防火制度，严禁在井下进行电焊、气焊和喷灯焊接工作，严禁携带烟火入井、使用灯泡取暖和使用电炉，坚决消灭井下明火、明电作业和失爆现象。