关于淮南矿务局潘三矿“11·13”和谢某矿“11·27”瓦斯爆炸事故
（国经贸安全[1998]620号）
国家煤炭工业局、安徽省人民政府：
原煤炭部《关于淮南矿务局潘三矿“11·13”和谢某矿“11·27”瓦斯爆炸事故处理处理情况的报告》（以下简称《报告》）（煤办字[1998]第124号）收悉。经商有关部门，现批复如下：
一、1997年11月13日19时20分，淮南矿务局潘三矿东四采区C13煤层1772轨道顺槽在掘进作业时发生特别重大瓦斯爆炸事故，死亡88人，直接经济损失238.6万元。事故发生后，原煤炭部、原劳动部、全国总工会和安徽省人民政府组成联合调查组，对事故进行了调查。同年11月27日3时09分，该局谢某矿43采区北翼C13煤层4312顶分层采煤工作面上风巷又发生特大瓦斯爆炸事故，死亡45人，重伤4人，直接经济损失218.5万元。事故发生后，安徽省人民政府组成事故调查组，对事故进行了调查。上述两起事故的调查工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）和《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（国务院令第75号）的有关规定。
二、同意《报告》对两起事故的原因分析和性质认定
（一）潘三矿“11·13”事故的直接原因是：该矿203掘进队施工的C13煤层1772轨道顺槽在爆破过程中遇断层，短时间内涌出大量瓦期，工作面风量不足，造成瓦斯积聚；卸压钻孔未用不燃性材料充满填实，放炮抵抗线不够，放炮过程中产生明火，引起工作面瓦斯燃烧，导致瓦斯爆炸。
（二）谢某矿“11·27”事故的直接原因是：该矿为解决采煤工作面上隅角瓦斯超限问题，在措施没有会审、报批和未采取任何安全措施的情况下，在C13煤层4312采煤工作面上风巷使用FSWZ——11B型矿用塑料叶轮外电机抽出式轴流局部通风机，导致局部通风机吸入大量老塘和工作面瓦斯，风筒内瓦斯达到爆炸浓度，因风筒静电、局扇吸入异物摩擦产生火花或电气火花，引起瓦斯爆炸。
（三）上述两起事故均为重大责任事故。
三、同意《报告》对两起事故有关责任人员的处理意见。请国家煤炭工业局和安徽省人民政府按干部管理权限落实有关责任人员的行政处分决定，按程序向有关党组织提出有关责任人员的党纪处分建议，向司法机关提出追究有关责任人员的刑事责任建议，分开宣布调查处理结果，并将落实情况报国家经贸委备案。
四、同意各事故调查组在事故调查报告中提出的防范措施建议。请认真组织落实防范措施，强化现场管理，防止发生同类事故，确保煤矿安全生产。
国家经济贸易委员会
一九九八年十月六日
关于淮南矿务局潘三矿“11·13”瓦斯爆炸事故和谢某矿
“11·27”瓦斯爆炸事故处理情况的报告
（煤办字[1998]第124号）
国务院：
1997年11月13日19时20分，淮南矿务局潘三矿发生瓦斯爆炸事故，死亡88人（包括抢救事故过程中遇难的2名救护队员），受伤13人（其中重伤2人），直接经济损失238.6万元。
1997年11月27日3时9分，淮南矿务局谢某矿发生瓦斯爆炸事故，死亡45人（包括抢救事故过程中遇难的2名救护队员和1名干部），受伤13人（其中重伤4人），直接经济损失218.5万元。
事故发生后，煤炭工业部、劳动部、中华全国总工会、监察部、安徽省人民政府领导以及有关部门负责人立即赶赴事故现场组织抢救工作，并根据国务院关于特大、重大事故调查规定，分别成立了“淮南矿务局潘三矿‘11·13’瓦斯爆炸事故部省联合调查组”和“淮南矿务局谢某矿‘11·27’瓦斯爆炸事故调查组”。调查组通过调查取证、查阅资料、现场勘察、技术鉴定，基本查清了两起事故的发生经过、事故原因和事故责任。两个调查组分别提出了事故调查报告。
我部对两起事故的调查报告进行了认真研究，认为调查是实事求是的，调查组对事故性质的界定、事故原因的分析和提出的防范措施是正确的。同时，我部根据调查组对事故责任者的处理建议，并征得劳动部、中华全国总工会、监察部和安徽省人民政府同意，做出了《关于淮南矿务局潘三矿“11·13”特别重大瓦斯爆炸事故和谢某矿“11·27”特大瓦斯爆炸事故的处理决定》（见附件）。
为了认真吸取事故教训，搞好全国煤矿安全生产，我部于1997年12月4日在北京召开了全国煤矿安全生产紧急会议。通报了淮南矿务局两起事故情况，分析了全国煤矿安全生产形势，提出了如下要求：
1．各级领导要端正思想，坚定不移地贯彻“安全第一，预防为主”方针，摆正安全与生产、安全与效益、安全与改革的关系，真正把安全生产当做头等大事、当做关系到稳定的政治问题来对待，要克服畏难情绪，树立信心，振奋精神，坚决把煤矿安全工作搞好。
2．各级领导必须改变作风，树立扎扎实实的工作作风，深入现场、靠前指挥、坚守岗位、集中力量抓好安全生产。
3．严格按照“三不生产”原则，强化安全生产现场管理，全国煤矿必须坚持安全生产“六不准”。
4．搞好“一通三防”工作，坚决控制瓦斯事故。各煤矿企业要全面落实“一通三防”十项管理制度，定期开展通风系统专项检查，加大投入，及时消除重大事故隐患。
1997年12月27日，我部召开了全国煤矿安全工作会议，在认真总结1997年安全工作的基础上，部署了1998年全国煤矿安全工作，目前各省（区、市）煤炭管理部门各煤矿正在认真贯彻会议精神。
特此报告。
附件：关于淮南矿务局潘三矿“11·13”特别重大瓦斯爆炸事故和谢某矿“11·27”特大瓦斯爆炸事故的处理决定。
煤炭工业部
一九九八年三月四日
附件：
关于淮南矿务局潘三矿“11·13”特别重大瓦斯爆炸事故和谢某矿
“11·27”特大瓦斯爆炸事故的处理决定
1997年11月13日19时20分，淮南矿务局潘三矿东四采区掘进203队施工的1772（3）轨道顺槽发生瓦斯爆炸事故，死亡88人。
1997年11月27日3时9分，淮南矿务局谢某矿采煤8队回采的43采区北翼C13横4312（3）回采工作面回风巷发生瓦斯爆炸事故，死亡45人。
事故发生后，根据国务院关于特大、重大事故调查规定，分别成立了“淮南矿务局潘三矿‘11·13’瓦斯爆炸事故部省联合调查组”和“淮南矿务局谢某矿‘11·27’瓦斯爆炸事故调查组”，两个调查组分别于11月24日和12月10日提出事故调查报告。经煤炭工业部党组研究决定，对淮南矿务局潘三矿“11·13”瓦斯爆炸事故和淮南矿务局谢某矿“11·27”瓦斯爆炸事故作如下处理：
一、同意两事故调查组关于事故原因、事故性质和事故防范措施的意见和建议。
二、根据淮南矿务局连续发生两起特大事故的严重性和事故调查组对事故责任者的处分建议，对责任者给予如下处分。
（一）对矿务局有关责任者的处理
1．邹承健，淮南矿务局长，主持矿务局行政全面工作，是矿务局安全生产第一责任者，对潘三矿“11·13”和谢某矿“11·27”两起特大瓦斯爆炸事故负有主要领导责任。根据煤炭工业部《关于依法加强煤矿安全管理实现1997年全国煤矿安全生产稳定好转的决定》（煤安字[1997]第1号）的规定，给予行政撤职处分。
2．王金镕，淮南矿务局党委书记，主持矿务局党务全面工作，在贯彻安全生产方针方面负有领导责任，对潘三矿“11·13”和谢某矿“11·27”两起特大事故负有一定的领导责任，建议给予党内严重警告处分。
3．唐正凯，淮南矿务局副局长，负责经营管理工作，事故前临时负责矿务局行政全面工作，对潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有领导责任；“11·13”事故发生后，负责全矿务局的停产整顿工作，对“11·27”事故负有一定领导责任。给予行政降级处分。
4．王楚光，淮南矿务局副局长，负责“一通三防”综合治理示范工程，直管通风处、瓦斯综合治理办公室，对潘三矿“11·13”和谢某矿“11·27”两起特大瓦斯爆炸事故负有重要领导责任。鉴于其在事故抢险中表现突出，给予行政降级处分。
5．袁亮，淮南矿务局总工程师，负责矿务局的技术工作，对潘三矿“11·13”和谢某矿“11·27”两起特大瓦斯爆炸事故负有技术领导责任，给予行政记大过处分。
6．孔令昌，淮南矿务局安监局长，负责矿务局的安全监察工作，给予行政记大过处分。
7．于尔海，淮南矿务局副总工程师瘘通风处处长，给予行政记大过处分。
（二）对潘三矿有关责任者的处理
1．桂来保，潘三矿矿长，是潘三矿安全生产第一责任者，对潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有重要领导责任，给予行政撤职处分。
2．潘表扬，潘三矿党委书记，对潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有领导责任，建议给予党内严重警告处分。
3．方良才，潘三矿副矿长，负责全矿生产准备工作，对潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有一定的管理责任，给予行政记大过处分。
4．朱德信，潘三矿总工程师，负责全矿技术工作，对潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有重要技术和管理责任，给予行政降级处分。
5．王克华，淮南矿务局安监局驻潘三矿安全监察处处长，负责安全监察工作，对潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有一定的管理责任，给予行政记过处分。
6．陈金林，潘三矿副总工程师，负责全矿“一通三防”工作，对潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有重要技术管理责任，给予行政撤职处分。
7．陈斯善，潘三矿副总工程师，负责开拓、掘进工程技术工作，对潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有一定的技术管理责任，给予行政记过处分。
8．宫耀，潘三矿掘进二区区长，对潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有一定的技术管理责任，给予行政记过处分。
9．吴新社，潘三矿掘进二区党总支书记，对潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有一定的管理责任，建议给予党内警告处分。
10．盖雷，潘三矿放炮区区长，对“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有直接领导责任，给予行政撤职处分。
11．王平，潘三矿放炮区党总支书记，对潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有一定的管理责任，建议给予党内严重警告处分。
12．赵俊峰，潘三矿通风区区长，对潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有直接领导责任，给予行政撤职处分。
13．张友超，潘三矿通风区党总支书记，对潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有一定的管理责任，建议给予党内警告处分。
14．李文武，潘三矿掘二区副区级干部，对潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故负有一定的技术管理责任，给予行政记过处分。
（三）对谢某矿有关责任者的处理
1．裴国汉，谢某矿矿长，是谢某矿安全生产第一责任者，没有认真吸取潘三矿“11·13”事故教训，针对本矿实际采取相应措施；重生产、轻安全，违章指挥，突击生产，没有坚持“以风定产”，对这起事故负有主要领导责任，给予行政开除处分，建议司法机关立案审查。
2．张金银，谢某矿党委书记，对这次事故负有一定领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
3．陶志伦，谢某矿副矿长，分管全矿采煤工作，没有摆正安全与生产的关系，重生产，轻安全，在措施没有会审、报批的情况下，违章指挥安装局扇，对这起事故负有主要领导责任，给予行政留用察看处分。
4．闫如朴，谢某矿总工程师，负责全矿生产技术管理工作，没有严格坚持执行措施报批制度，但鉴于其在具体安装局扇时不知道情况，对这起事故负有技术领导责任，给予行政降级处分。
5．唐锡明，谢某矿采煤副总工程师，分管采煤技术工作，是在没有措施的情况下安装局扇的积极组织者，对这起事故负有直接领导责任，鉴于其已在抢救事故中遇难，不再追究责任。
6．许培德，谢某矿通风副总工程师，分管煤矿“一通三防”技术管理工作，对这起事故负有一定领导责任，给予行政降级处分。
7．刘贯改，淮南矿务局安监局驻谢某矿安全监察处处长，不知安装局扇的具体时间，曾查询有关情况，对这起事故负有监督检查不力的责任，给予行政记过处分。
8．王永，谢某矿通风区区长，负责全矿“一通三防”风量调配、通风设施、瓦斯检测的具体实施工作，对这起事故负有一定领导责任，给予行政记大过处分。
9．刘国柱，谢某矿采煤二区区长，负责采煤二区安全生产领导工作，对《安全措施》未经审批而安装局扇的行为不制止，负有一定领导责任，在事故调查中态度不端正，给予行政撤职处分。
10．康德弟，谢某矿采煤二区党总支书记，建议给予党内严重警告处分。
11．董兆林，谢某矿通风区党总支书记，建议给予党内警告处分。
上述责任者是中共党员涉及党纪处分的，建议按中纪委有关规定，由其所在各级党组织处理。
三、以上处分决定由干部部门按干部管理权限实施，并向淮南矿务局全体职工宣布。
附件：1.淮南矿务局潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故调查报告
2．淮南矿务局谢某矿“11·27”重大瓦斯爆炸事故调查报告
煤炭工业部
一九九八年三月四日
附件1：
淮南矿务局潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故调查报告
1997年11月13日19时20分，淮南矿务局潘三矿东四采区掘进203队施工的1772（3）轨道顺槽发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，事故波及到了东四采区进回风上山、开拓三队、201掘进队施工的1761（3）运输顺槽工作面、202队施工完毕正在回收设备的1761（3）轨道顺槽以及综一区综采工作面。事故发生时，该采区有作业人员104人，死亡88人，其中抢救事故过程中有2名救护队员遇难；受伤13人，其中2人重伤，直接经济损失238.6万元。
事故发生后，有关部门极为重视，派员赶赴现场参加抢救。国务院秘书长罗干同志作了重要批示，煤炭部张宝明副部长对事故抢救处理作了五点指示。煤炭部部长王森浩、副部长王显政、总工程师尚海涛；劳动部副部长林用三，全国总工会书记处书记李永安，监察部、全国煤矿地质工会有关领导；安徽省委书记卢荣景、副省长黄岳忠、省人大副主任吴昌期，以及安徽省、淮南市有关部门的领导先后赶到事故现场，参加事故的抢救工作，慰问了受伤职工和伤亡人员家属。
根据国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令34号），成立以煤炭部副部长王显政为组长，劳动部副部长林用三、安徽省副省长黄岳忠、煤炭部总工程师尚海涛、监察部执法室事故处处长周可喜、全国煤矿地质工会副主席张文生、淮南市常务副市长杨爱光为副组长，部、省、市有关领导为成员的“淮南矿务局潘三矿‘11·13’ 瓦斯爆炸事故部、省联合调查组”。特邀4名瓦斯治理专家协助调查组进行事故技术原因调查分析。事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过现场勘察，查证资料，与有关人员谈话、取证，技术分析，基本查明了事故的经过、原因、性质和责任。根据事故发生的原因，结合淮南矿务局实际情况，提出了防止同类事故发生的建议防范措施，提出了对事故责任者的处理建议。现将调查结果报告如下：
一、 矿井概况
潘三矿始建于1979年6月，1992年11月投产，设计能力和核定能力为300万t/年，1996年实际产量197万t，1997年计划产量210万t，1~10月实际产量173万t。现有职工7493人，三班生产（早5~13时，中13~21时，夜21~5时）。
该矿井田走向9.2km，倾斜长5.5 km，井田面积50.6平方公里，可采煤层13层，可采储量5.4亿t。矿井为立井，主要集中运输大巷、分区石门及上下山开拓方式；分一、二水平开采，一水平标高为-650m，二水平标高为-830m；目前开采一水平C13—1煤层，属气煤。矿井现有东四、东三、西一、西二4个采区，共4个采煤面，其中3个综采面，1个高普面，有15个掘进工作面，其中有11个煤巷掘进工作面（准备），4个岩石工作面（开拓）。
矿井通风方式为两翼对角式，有东西两个风井，东风井采用两台GAF28.18-15.8-1型轴流式风机，一台运转，一台备用。电动机型号为YR2000-6/1430型，功率为2000kW。西风井采用两套GAF25-14.2-1型轴流风机配电动机YR1600-6/1430型。矿井总进风量为18418m3/min，总回风量为19459 m3/min。其中，矿井西翼总进风量为6523 m3/min，总回风量为7000 m3/min；东翼总进风量为11895m3/min，总回风量为12459 m3/min。
主井提升为2对16t箕斗,井下运输采用12t蓄电池机车牵引5t底卸式和1.5t矿车。
1990年11月6日，经煤炭科学院抚顺分院以及中国煤炭学会瓦斯地质专业委员会鉴定（原中煤公司煤总基字第520号文），C13-1煤层为有煤与瓦斯突出煤层，潘三矿为煤与瓦斯突出矿井。现矿井瓦斯绝对涌出量为63.11 m3/min，相对涌出量为15.12 m3/t日。矿井采用KJ4瓦斯监测系统，建立KJ2007分站15个，井下采煤工作面、煤及半煤巷掘进工作面安装使用监控断电装置。
发生事故的东四采区位于该矿东翼，走向长2.5 km，倾斜长364 km，采用独立通风方式，总进风量为5438 m3/min，总回风量为5627 m3/min。现开采的C13-1煤层厚度为3.5m~6m,平均倾角6.5°，瓦斯绝对涌出量为28.14 m3/min，相对涌出量为6.75 m3/ t日，透气性系数为3.4×10-2m2·MPa-2·d-2，煤尘爆炸指数为20.1%~39.9%，自燃发火期3~6个月。东四采区现布置5个作业地点，其中1个回采工作面（综采一区1741（3）综采面），4个掘进工作面（201队1761（3）运输顺槽，203队1772（3）轨道顺槽，开拓3队-650 m轨道石门，202队1761（3）轨道顺槽，该工作面已于1997年10月25日到位停掘）。
发生瓦斯爆炸的203队施工的1772（3）轨道顺槽工作面，煤层走向123°~130°，倾向213°~220°。倾角7°，煤层厚4.0 m，设计长度1026 m，已施工80 m；设计断面10.9 m2，放炮落煤，使用水胶炸药，采用29#U钢支护，2台28kW局扇供风，其中一台向下山分供部分风量，瓦斯绝对涌出量为3.20 m3/min。事故当班进行掘进作业。
二、 事故发生及抢救经过
11月13日19时22分，潘三矿调度所接到东四运输大巷道岔工杨明汇报，在大巷中感到有冲击波，井下可能发生灾害，矿调度所随即查询东四采区各工作点但电话均不通，便立即向矿总值班报告，同时切断东四采区所有电源，19时27分，通知所有在矿的副总以上领导到调度室，通知矿护救队两个小队立即赶赴井口待命。同时向局调度室汇报：东四采区可能发生了瓦斯爆炸事故。局调度室当即通知了局救护大队、局副总以上领导及业务处室负责人。
19时32分，8名矿领导和矿救护小队22名队员入井，20时27分进入东四采区，灾区温度高达40°C、多处CO值为1000ppm~4000ppm，初步勘察为瓦斯爆炸，同时发现201队1761（3）掘进头多处明火。20时44分在局的副总工程师以上领导和有关处室负责人陆续全部到达潘三矿。立即成立了由局长邹承健、党委书记王金镕为组长，副局长吴纯江、唐正凯、王楚光、裴国辉、方守康，副书记王学书、王源，安监局局长孔令昌，局总工程师袁亮，矿区工会主席戴焕生，局救护大队大队长陆中原，潘三矿矿长桂来宝、矿党委书记潘表扬、总工程师朱德信组成的救灾指挥组，制定了救灾方案，在开拓3队-650m轨道石门建立井下基地，20时50分指挥组前沿指挥人员吴纯江、孔令昌、袁亮、陆中原、桂来宝、朱德信入井，指挥抢险救灾。随后增派的7个救护小队81名队员也相继进入灾区。对灾区巷道进行探险和搜索，抢救遇险队员，监测有害气体和温度变化情况。
因综采一区工作面通风侧巷道垮落，21时50分，救护队员根据指挥组命令从回风系统进入综采一区。22时5分，在进入202队1761（3）掘进头300m处搜索时，2名救护队员牺牲。
23时30分，在综采一区1741（3）综采工作面机巷及出煤系统救出遇险职工18人。
为控制灾情确保抢救过程中不再发生爆炸和中毒事故，13日23时50分指挥组决定，在继续寻找遇难人员的同时，将201队1761（3）掘进头密闭，并于14日6时20分完成临时密闭任务。部分恢复了灾区通风系统。先后对203队1761（3）工作面和202队1761（3）掘进工作面进行瓦斯排放，对201队1761（3）掘进工作面加砌一道密闭墙。经过抢险救灾人员探险搜索，在灾区先后发现77名遇难职工。到11月16日已全部运至井上。由于201队1761（3）掘进头被密封，目前还有9名遇难职工尚未找到。
三、 事故的性质和原因
经过现场调查和技术分析认证，潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
事故原因如下：
（一）直接原因
这起事故的直接原因是由于203队施工的1772（3）轨道顺槽在放炮过程中遇断层短时间内大量涌出瓦斯，工作面风量不足；卸压钻孔未用不燃性材料充满填实，放炮抵抗线不够，放炮过程中产生明火，引起工作面年瓦斯燃烧，导致瓦斯爆炸。
主要原因
1、 部分干部和管理人员对瓦斯超限就是事故的认识不够。据调查，潘三矿部分工作面瓦斯多次超限，仅从1997年10月16日到11月13日事故发生时止，全矿瓦斯超限就达67次。虽然该矿定期召开瓦斯分析会，矿领导多次在安全办公会议上提出201、203队施工的工作面炮后瓦斯超限的问题，尽管矿上对治理瓦斯都有规定，但却没有认真的落实致使该矿部分工作面超限问题长期得不到解决。例如，202和203队的掘进工作面瓦斯绝对涌出量分别达到5.6 m3/min和3.2 m3/min,却未按《煤矿安全规程》第150条的规定，采取抽排措施。203队掘进面迎头煤层构造发生变化，也未能引起高度重视，没有及时采取针对性的防治措施。又如，根据该矿“一通三防”管理条理和203队工作面防突措施的有关规定应采取限尺措施来控制瓦斯涌出量，据对203队施工的工作面1997年11月1日至11月13日的统计，共有11个小时的进尺超出。
2、 东四采区的巷道布置不合理，东四运煤下山一条巷道内分为入风、回风、入风三段，轨道上山也是一段进风一段回风，违反《煤矿安全规程》第118条规定；东四采区所有通风巷道都是平面交叉，系统复杂，通风设施多，管理困难，抗灾能力差；生产组织不合理，应在-650水平石门与203煤下山贯通后，再进行1772（3）轨道顺槽的施工；违反1772（3）规定顺槽工作面《作业规程》，未在规定地点放炮；安全教育不到位，职工自救能力差，发生事故后，不能正确使用自救器。由于上述问题的存在，导致了事故灾害的扩大。
3、 综合治理瓦斯工程进展不快。1995年，淮南局谢一矿“6·23”特大瓦斯爆炸事故发生后，煤炭部领导要求在淮南矿区建立瓦斯综合治理示范工程，并组织有关专家对提出的方案进行了审定。预计投资22113万元，安排在1996~1998年完成。之后，淮南局成立了领导小组，下设了办公室，制定了分期实施计划。目前为止，仅完成了不足8000万元，按现有进度，工程难以按期完成。潘三矿由于抽排系统和开拓解放层的措施到今年10月才开始启动，从而使得该矿瓦斯防治工作处于被动状态。
4、 对安全隐患整改落实不及时。潘三矿每周有一次安全办公会议，对事故隐患提出整改措施。在今年11月7日的会议上，矿领导对大小70多个问题，只要求各家要抓紧处理，但到事故发生时尚未检查落实情况。特别是10月21日，煤炭部安全检查组查出的监控系统不正常，直到事故发生前，调查组仍然发现有几处监控失灵，有的不显示，有的出现负值，有的不稳定。据资料表明，从1997年11月9日中班至11月13日中班失灵次数达19次，失灵最长时间166分钟。煤炭部对淮南矿务局安全质量检查中曾发现36个问题，并提出了限期整改意见，但到调查组调查时，只落实了25个。据对该矿事故隐患排查表10月11月的统计，尚有85个问题未得到处理。
5、 安全责任制落实不到位，规章制度执行不严。事故发生的当天，通风区的值班技术员和通风队的值班副队长，没有主持给职工开班前会。综采一队工人李冲点名后没有下井也不知道。在生产中，多次在瓦斯浓度大于1%的情况送电。在查阅监控办记录上还发现瓦斯超限后继续作业，矿调度员和通风调度员都知道，也不汇报矿值班领导。根据《煤矿安全规程》规定，所有突出煤层采掘工作面必须设专职瓦检员，而东四采区瓦检员经常负责202、203等工作面的瓦检工作，到现在矿领导、安监部门都未发现。虽然制定了“三人联锁”、“一炮三检”等放炮制度，却未能在每个岗位上很好的落实。203工作面的放炮员和班长在不到80m地点放炮，也违反了《煤矿安全规程》中的有关规定。
6、 部分领导干部作风不深入。在干部跟班方面，虽然矿对干部下井跟班、值班做了明文规定，要求干部下井两登记两汇报，组织部、调度所对干部下井和现场汇报情况一月一统计一通报，但仍有少数干部作风漂浮，跟班不到点。事故当班，综一队、掘二区、开三队虽有区科干部跟班，但提前升井，没有起到安全把关作用。据对该矿21名副总以上领导今年1月至10月下井情况的统计，有8人月均达不到局里规定的标准。事故发生的当天，有4名科（区）级没有跟班。今年10月至事故前，队组干部有389人缺岗，约占应出勤人数的30%。
7、 安全监督力度不够，主要表现在追查事故隐患没有严格执行“三不放过”的原则。如，该矿开一队瓦斯事故分析会，只让一位同志叙述了事故发生的经过，而对瓦斯事故的原因及应采取的措施却没有研究。调度、监测、瓦斯等记录均有因无果，领导既不追查，也不批评。有些安监人员作风不深入，井下违章指挥、违章作业的现象得不到及时发现和制止。如，在高空煤层，一台局扇供两个掘进头使用，明显违反了煤炭部[1997]359号文《关于加强矿井通风专项检查的通知》，但却无人过问。矿井举报箱形同虚设，发挥不了应有的作用，不能形成职能部门监督与群众监督的机制以及广大干部、职工与“三违”现象做斗争的风气。
8、 安全培训工作质量不高，效果不明显。一些职工对安全知识不能做到应知应会，有的连“三不伤害”的内容也不知道，更谈不上具备自救、互救的能力。虽然潘三矿在今年加大了对职工安全培训的力度，但由于质量不高，效果不明显，职工的自主保安教育有死角。在这次事故中，综采一队有8名工人因正确佩带自救器而脱离了灾区，另外44名遇难者中绝大多数是因为自救器使用不当或不会使用，以及心理紧张等原因，导致CO中毒而死亡的，从中反映了矿上对职工的安全培训落实不好。
四、 建议防范措施
1、 各级领导干部要认真贯彻落实党的安全生产方针，牢固树立安全第一的思想，正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，在指导思想、工作安排及资金投入上，真正把安全工作放在各项工作的首位。领导干部要切实转变工作作风，深入现场，深入井下，及时认真解决安全生产中存在的各种问题，确保安全生产。
2、 进一步提高对瓦斯灾害的认识，要从淮南矿务局的实际出发，狠抓技术基础工作，特别是要抓好生产地质工作，不断地摸索规律，逐步加大瓦斯治理力度。按照“先抽后采”的原则，搞好采、掘、抽平衡。要把《矿井瓦斯综合治理工程》纳入矿井建设计划，并坚持资金、人力、物力优先的原则，力求早日建成瓦斯永久抽排系统。
3、 开展矿井（或采区）通风系统合理性、稳定性和可靠性的研究，在此基础上提出矿井（或采区）通风系统技术方案，做到采区内主要进回风巷必须专用，为矿井的安全生产奠定坚实的基础。
4、 严格现场管理，强化监督机制。在生产现场要坚持开展反“三违”、查隐患活动，把好现场安全管理的各个环节，堵塞各种工作漏洞，对“三违”人员一经发现要严肃处理。要充分发挥群众安全监督检查的作用，做到专检与群监相结合，依靠广大职工搞好安全生产。
5、 强化安全技术培训，提高职工自主保安意识。要从全局职工的实际情况出发，有针对性地加大安全培训的力度，切实提高广大职工的安全意识和安全技术水平，增强自保和互保能力。安全培训要注重培训的质量和实际效果，严禁走过场的行为发生。
6、 进一步加强矿井质量标准化工作，为安全工作打好基础。要不断提高对质量标准化的认识，严格各项管理制度，包括工程质量和工作标准，要把质量标准化工作与经济分配挂钩，调动干部职工搞好质量标准化的自觉性和积极性。
7、 严格放炮管理，坚持“一炮三检”和三人联锁放炮制度，采取有效措施，杜绝超前卸压孔不充填或填充不实的现象发生，防止放炮明火的产生。