娄底市新化县温塘镇新源煤矿“5·15”煤与瓦斯突出特大事故案例分析
2002年5月15日13时40分，湖南省娄底市新化县温塘镇新源煤矿二水平（+428m）南翼运输巷掘进工作面发生煤与瓦斯突出特大事故，死亡18人，直接经济损失41.21万元。
调查组通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故原因和事故经过，认定该起事故是一起责任事故。
一、矿井基本情况
新源煤矿位于娄底市新化县温塘镇车田江管区泥湾村境内，是一个乡镇集体企业。矿井设计生产能力为3万吨/年，现有职工60人，主要来自湖南、四川、山东、吉林等省，其中矿长1名，井上下管理人员8名。正常日产原煤约40～60吨。
新源煤矿开采渣渡矿区利北井田北端东翼下石炭统测水组下段的3号煤层。煤层厚度为1.99～7.31米，平均厚度为4.71米，属较稳定煤层，煤层倾角28°。煤层顶板为砂质泥岩，局部夹薄层细砂岩、粉砂岩或泥岩，老顶为砂岩；煤层底板为砂质泥岩。矿井属煤与瓦斯突出矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层无自然发火现象。水文地质条件较简单，正常涌水量为每小时20～30立方米。
新源煤矿采用斜井开拓，主井井口标高+530.56m，倾角35度，斜长136m，落底标高+450m；风井井口标高+529m，落底标高+450m。该矿第一水平（+450m水平）已开采完毕。2001年4 月开始，在离主井井底8米处向下作暗斜井开拓延深，落底+428 m，然后向南掘石门19m揭3号煤层，并沿煤层布置水平运输大巷。至事故发生时，运输大巷和石门共掘进80m（详见事故现场示意图）。
矿井采用中央并列式通风。在主井与第一水平回风上山口之间的联络平巷内，设有两道正向风门和两道反向风门，风井装有一台8号离心式风机，电机功率为13kw，总回风量为296m3/min。主井进风，风流经暗斜井、+428m水平运输大巷、通风上山、回风巷至风井排出地面，构成该矿负压通风系统。掘进工作面采用局扇正压通风。抽风机房无备用风机，无反风装置。
矿井为单回路供电，地面变压器容量80kvA，还备有一台90kw的柴油发电机组；井下供电采用低压380V下井。矿井采用潜水泵两级排水。主井提升采用0.8米绞车，暗斜井提升采用11.4kw调度绞车；大巷运输采用人力推车。
采煤方法：该矿采用巷道式采煤方法，打眼放炮落煤。
防突措施：该矿在2002年以前一直没有采取过任何防止煤与瓦斯突出的措施，2002年4月制定了以打排放孔为主的防突措施并得到新化县煤炭局的审查批准,但没有严格按《煤矿安全规程》的要求，实施预测预报和效果检验。
二、事故经过
2002年5月15日早班（8点班），该矿共安排21人下井作业，其中+428m运输大巷掘进工作面5人，回风巷掘进工作面5人，巷道维修6人，带班长1人，瓦斯检查员1人，水泵工1人，推车工1人，暗斜井绞车司机1人。13时30分，有3名维修工提前出井，13时40分，井口附近人员发现主井冲出黑烟，时间长达2分钟，随即报告镇政府、县政府，并召请新化县矿山救护队进行抢救。
（一）直接原因
1． 该矿所开采的3煤层具有煤与瓦斯突出危险性，事故发生前+428南运输大巷遇到地质构造变化，煤层变厚，煤质变软，使得该处瓦斯能量增加。
2． 该矿+428南运输大巷掘进工作面作业人员在进行支架作业时，引起掘进工作面顶部的煤体垮落，诱导了本次煤与瓦斯突出。
3． +428运输大巷靠煤层底板布置，使得工作面煤壁上方存有大量瓦斯未有效释放的煤体，增加了瓦斯突出的危险性。
4． 该矿所采取的钻孔排放瓦斯的防突措施没有有效消除煤层的突出危险性。
（二）间接原因
1.新源煤矿拒不执行煤炭行业管理部门2002年5月6日、11日、13日下达的停产整顿指令，违章指挥，冒险组织生产。
2.新源煤矿安全技术管理混乱，安全技术措施落实不到位。一是“四位一体”的防突措施落实不到位，没有进行突出预测预报和防突措施效果检验；二是煤巷掘进没有采取前探支护措施；三是没有编制+428南大巷掘进工作面作业规程；四是回风上山维修作业处于回风流中，存在串联通风现象；五是入井人员没有按《煤矿安全规程》的规定携带自救器。
3.矿井生产过于集中，安排+428南大巷、回风巷、回风上山等地点同时作业,导致受灾作业区扩大，伤亡人数增加。
4．温塘镇人民政府没有把新源煤矿纳入集体企业管理,行政主管部门的责任不落实;对新源煤矿重生产、轻安全的作法缺乏有效的行政制约机制；对原矿长李济新将新源煤矿非法承包给张庆生个人经营，不但不加制止，反而提供方便；对5月6日、11日、13日行业管理部门下发的停产整顿指令，督促落实不力，是导致本次事故发生的重要原因。
5.新化县煤炭局对新源煤矿安全、技术管理混乱缺乏有力的监督，不能及时消除重大事故隐患；未及时审批新源煤矿2002年度防突措施，且所批措施可操作性不强，与实际相差太远，是导致本次事故的又一重要原因。
6.新化县委、县政府安全生产目标管理责任制落实不到位，县级领导和有关人员的安全责任不明确，并未进行认真的考核，特别是县政府主管煤矿安全的领导长期缺位；县政府对新源煤矿存在重大事故隐患以及拒不执行停产整顿令严重失察，也是导致本次事故的原因。
四、防范措施
1．建议新化县政府对所有突出煤矿进行一次防突的安全评估，凡是防突装备和人员、措施不能满足防治煤与瓦斯突出需要的矿井，要限期整改，逾期仍不具备安全生产条件的，要依法吊销证照予以关闭。
2．要认真吸取“5·15”事故教训，切实强化煤与瓦斯突出矿井安全生产技术管理工作。
（1）强化职工的安全教育和技术培训，努力提高现场管理人员及井下作业人员的技术业务素质，使其对煤与瓦斯突出的机理有所认识，熟悉突出的预兆及处理措施。对矿井的安全管理人员，更要进行经常性的安全技术强化培训，不掌握防突业务知识的不能上岗作业。
（2）要建立健全煤矿安全管理机构和专业的防突队伍，配备专职瓦斯检查员，要多渠道引进专业技术人才，进一步提高煤矿的安全技术管理素质。
（3）要切实按照《煤矿安全规程》要求，采取突出预测、突出防治、效果检验、安全防护等“四位一体”的综合防突措施。对没有采取防突措施、采取防突措施后未进行效果检验的要坚决停止生产，撤出作业人员。在安全防护方面，必须采取避灾硐室、全井撤人地面放炮、入井人员携带自救器等安全防护措施。
（4）要进一步强化生产技术管理工作，改革巷道部署，以适应矿井防突工作的需要。在突出的中厚煤层中，巷道要沿煤层顶板布置，各采掘工作面必须有独立的回风系统，生产安排不能过于集中，并在适当位置设置反向风门，以防瓦斯突出危及其他区域作业人员安全。
3．建议新化县政府进一步深化煤矿安全治理整顿工作，加大对乡镇煤矿的安全监管力度。每个矿井都要按照《小煤矿安全生产基本条件》的要求，制定有针对性的整顿方案 ,限期逐项整改到位。对拒不整顿或经整顿仍不具备安全生产条件的，应当依法予以关闭。
4．建议新化县政府依法加强煤矿采矿许可证、煤炭生产许可证和营业执照的管理。对乡镇煤矿采矿权转让的问题，开展专项调查，凡是非法转让的，要依法予以查处，限期改正。
5．进一步完善各级安全生产目标管理责任制。明确各级领导和有关人员的安全责任，做到分工明确，责任到人。县政府应尽快明确煤矿安全生产的主管领导。