江西省地方煤炭工业公司昌丰煤矿“９.１９”特大瓦斯爆炸事故案例分析
2005年9月19日19时40分，江西省地方煤炭工业公司昌丰煤矿（以下简称昌丰煤矿）35＃煤第一上山发生瓦斯爆炸事故，造成10人死亡，3人重伤，1人轻伤，直接经济损失280万元。经省政府事故调查组查明，这是一起超层越界开采违章放炮造成的责任事故。
一、昌丰煤矿基本情况
昌丰煤矿位于江西省丰城市洛市镇下城村境内，隶属江西省煤炭集团公司下属的江西省地方煤炭工业公司(以下简称地方公司)，实际上是挂靠的股份制煤矿，地方公司向昌丰煤矿收缴管理费。
2002年，省煤炭集团公司以赣煤集团生字［2005］158号文批准该矿技术改造，同年3月，由江西省煤矿设计院对昌丰煤矿进行改扩建设计，由原3万吨/年改为6万吨/年。同年12月开工建设，2004年7月竣工。
事故发生前，昌丰煤矿的采矿许可证、煤炭生产许可证、工商营业、执照矿长资格证、矿长安全资格证均在有效期内，安全生产许可证正在申办之中。
该矿设计能力6万吨/年，核定能力6万吨/年，核定通风能力9.6万吨/年，2004年实际产量1.6万吨，2005年1月至9月实际产量3.2万吨。职工人数103人，“三八”制作业。
矿井采用立井－石门开拓，主井（＋69m，－290m）作为提升物料，风井（＋70m，－290m）专用于人员上下及辅助物料提升。中央并列抽出式通风方式 ，主扇风机型号为YBF－NO10，功率22kw，总进风每分钟400立方米，总回风每分钟432立方米。采用巷柱式采煤方法采煤，局扇送风，装有DJ4－2T－HX双回路甲烷断电仪，有瓦斯、风、电闭锁装置。
煤炭生产许可证规定开采10#、13#、15#、19#、22#煤层，矿井实际主采煤层15＃、34＃。开采煤层为上三迭安源煤系，煤层倾角250－340，平均280，煤厚1.6米到2.2米，平均1.8米，顶板为炭质粉砂岩，致密坚硬，底板为细砂岩，较坚硬。属低瓦斯矿井，瓦斯相对涌出量为3.14m3/吨，15＃煤层自燃倾向性等级为（Ⅱ）级，属自燃煤层，煤尘具有爆炸性。
二、事故经过及抢险、善后处理情况
1、事故经过
2005年9月19日中班（16:00-24:00），15时30分开进班会，煤矿安排班长兼放炮员(无证)带领12人工人在第一、二上山掘进作业，另3人在11.4绞车下山修理。
下井人员16时入井，进班后两名瓦检员(两个瓦检员中有1人无证)分别到第一、二上山工作面检查了瓦斯，分别为0.33%和0.27%。
19时左右，在第一上山作业的瓦检员来到11.4绞车下山修理处找到带班井长汇报，说：“第一上山工作面煤层松软，可能会与采空区贯通，你去看一下。”带班井长交待说，现在差不多是放第二循炮的时间，要他们不要放炮。19时40分左右，带班井长在风门内听到风门外面“轰”的一声巨响，并伴有一股强风流冲来，这时，预感出了大事，并闻到了一股烧焦的气味，同时传来了救命声，可能是瓦斯爆炸。带班井长立即叫3名修理工来到－292副巷上山，看见瓦检员等2名工人在叫救命。井下人员立即组织抢救，先后将5名受伤人员救出井口并送往丰城市人民医院救治。在抢救事故的同时，逐级向上级报告了事故并召请丰城市矿山救护队救援。
2、抢险救灾过程
丰城市矿山救护队于21时50分左右到达矿上，在矿事故救灾指挥部的指挥下立即开展抢险救灾工作。
22时救护人员下井侦察入井后发现2#、3#、4#、5#、6#风门均遭到破坏，第一、二两上山的局扇停风，风筒、通风设施遭到严重破坏，造成了风流短路，-278m平巷以上没有风流进入。救护人员于0时50分升井。
20日凌晨1时20分，指挥部研究由煤矿负责人带人在救护队员的监护下对破坏的风门进行修复，4时16分修复好，恢复了矿井通风系统，于7时20分升井。
第二批救护队员于7时40分入井由第三进风上山进入-236m运输巷继续侦察，寻找下落不明矿工。在第二上山口发现4名遇难矿工，第一上山口及其溜煤口各发现1名遇难矿工，至此共发现6名遇难矿工。整个-236m运输巷支架倒塌，各开门点支架严重跨塌，于13时10分升井。
14时30分又一批救护队员与矿上有关人员再次入井，至18时40分左右，先将6名遇难矿工运到风井底。随后开始在第一上山口清理垮塌的碴子，并找到另外3名下落不明矿工。到21日0时5分，遇难矿工全部运到地面。至此，事故抢救工作全部结束。
３、善后处理情况
矿上对5名伤员积极进行抢救治疗，两名重度烧伤人员于23日转送到南昌进行治疗。9月30日一名重度烧伤人员在南昌医治无效死亡。昌丰煤矿对每个遇难者家属给予一次性赔偿人民币20万元，共计200万元，整个事故处理平稳有序。
1．直接原因分析：
⑴瓦斯积聚原因：矿井通风管理混乱，通风设施质量差，采区内五道风门都是单扇单木板结构，行人运料易导致风流短路；安装在-292m副巷5.5kw局扇送风到第一上山，送风距离170m，风筒破口多，漏风大，7个直角拐弯，造成工作面风量不足，导致瓦斯积聚。第一上山以东已掘有一条没有通风的斜上山，并在15m处与第一上山贯通了，该斜上山沿断层面向上掘进，因断层裂隙发育，使34#煤层采空区瓦斯涌入第一上山。35＃煤层下面的34＃煤层在2005年5月底开采结束，两煤层间距13－17m，平均15m。开采35＃煤层时受34＃煤层采动影响，底板下沉断裂导致34＃煤层的采空区瓦斯涌出到35＃煤层作业区域，造成工作面瓦斯异常涌出超限。
⑵引爆火源：工作面接近采空区时仍然违章打眼放炮，造成炮眼最小抵抗线不足，放炮时导通采空区产生火源引爆瓦斯。
2．间接原因分析
⑴煤矿违法违规生产。矿井改扩建竣工后于2004年8月开始一直超层越界开采34#和35#煤层；江西煤矿安全监察局赣中分局、丰城市地质矿产局先后责令立即停止越界开采和立即停止矿井一切采掘活动，但昌丰煤矿拒不执行监管和监察指令，在其西翼运输巷退出200多米处打上永久密闭后，在流舍煤矿井田范围东翼边界继续超层越界开采直至发生事故。
⑵煤矿管理混乱。工作面在接近采空区及34＃煤层采空区瓦斯异常涌入35＃煤层工作面情况下，昌丰煤矿没有制定专门的安全技术措施；培训工作不到位，瓦检员、放炮员和部分矿井负责人无证上岗；“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度、隐患排查和整改制度没有落实到位，发生事故放炮前没有检查瓦斯。
⑶矿井“一通三防”管理混乱。在35＃煤层以掘代采，采用长距离多拐弯的局扇通风，漏风严重，致使工作面风量不足，瓦斯难以排除；风门等通风设施质量差；未按要求在第一上山工作面安装瓦斯报警断电仪。
⑷地方公司安全管理机构不合理，昌丰煤矿矿长兼安全办公室主任，安全监督难以到位，对昌丰煤矿安全管理混乱和存在的安全隐患没有认真督促整改；省煤炭集团公司没有理顺对下属公司股份制煤矿的管理关系，致使监管措施难以到位。
三、教训
1．严禁煤矿违法违规生产。煤矿必须严格按照《采矿许可证》和《煤炭生产许可证》规定的开采范围和煤层组织生产，按规定留设矿井边界煤柱。
2．强化煤矿的现场管理。加强对特种作业人员和管理人员的安全生产教育和培训，严禁无证上岗；完善煤矿隐患排查、整改和报告制度，发现隐患要立即整改；严格执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮等各项制度。
3．加强煤矿的“一通三防”管理。采煤工作面必须有两个安全出口，形成负压通风，严禁以掘代采等非正规采煤方法；加强局部通风管理，减少漏风，保证工作面的风量；所有采掘工作面都必须安装瓦斯报警断电仪，并保证正常使用。
4．江西省煤炭集团公司要举一反三，认真理顺对股份制煤矿的管理机制，由国有资金控股股份制煤矿。