诧城矿“３．１９”重大冒顶事故案例
一、自然情况
３９０４下分层工作面位于－２６０水平北三采区上部，顶部为３９０４、３９０６、３９０８工作面上分层采空区，下部为煤柱，上方为３９０２下分层采空区，东部为９煤辅助上山，西为老北三轨道上山；该面煤层为小湖系９煤，采用走向长壁后退式全部垮落法管理顶板，爆破落煤；工作面走向长６００米，里面３００米已回采完，并于３月１６日收作完，跳面切眼向外走向３００米，可采２３０米，煤层厚度０．３—３．０米，平均１米，煤层倾角平均２９度，工作面长７９米（分四段，下头第一段５米为下分层，第二段２０米为煤柱，第三段２５米为下分层，该区段正好位于上分层工作面止采线附近已回采的三角形区域中，第四段２９米为煤柱），全面共１６０棚，冒顶范围为第７１棚——８８棚，共１８棚（长１０米、宽５米、高２．０—２．５米），冒顶地段正好处于第三段下分层地段。
二、事故经过
３月１９日早班１２３０，矿有关领导召集矿安监部部长、矿技术部分管副部长等初放小组成员到该面进行了会审，认为工作面还存在木垛、拉勾等５项特殊支护措施未落实到位，要求工区待上述５项措施落实后，再进行初放。约１６时４０分左右，工作面在上述５项措施未进行落实的情况下开始回料。当回到工作面第６９棚时，下方有５棚原切眼梯型棚未回，此时，工区跟班书记蔡某要迎头回料人员休息，自己亲自操作，９２８分当使用回柱机回第二架棚腿时，顶板来压冒落，造成其上部１８棚被抽空倒棚，工作面从煤帮到老塘全部冒死，当场有４人被埋在冒顶区，分别为工区跟班书记、班长、铁管员和迎头信号工。后经集团公司和矿的共同抢救，两人分别于２０日１９２５、１９３９分被扒出，其余两人分别于２１日３２５分、５１５分被扒出，扒出时４人均已死亡。
三、事故原因
１、工作面顶板破碎，在现场不具备初放条件的情况下，干部违章指挥，并参于违章作业，强行放顶，造成顶板大面积抽冒埋人，是造成这起事故的直接原因。
２、工作面倾角大（２９°），切眼在掘进期间曾发生漏顶和冒顶，顶板不实，矿有关领导及部门、工区对此没有引起足够的重视，未采取有效的预防措施，是造成这起事故的重要原因。
３、工作面工程质量低劣，木垛及拉勾等特殊支护未架设到位，工作面支柱初撑力合格率仅５０％，工作阻力全部不合格，不同规格的支柱（１．８、２．０、２．２、２．５、２．８米）混用现象严重，是造成事故的又一重要原因。
４、回料方法和顺序不当，是造成这起事故的另一重要原因；回料时先回的是切眼内单体支柱，定型料滞后５棚，应先扒出定型料，再回单体支柱。
５、该下分层工作面回采前未采取注浆、注水及铺设人工假顶措施也是造成这起事故的又一原因。
６、工作面向煤帮只刷齐两档，第三档上头还有５１棚未刷，另外，工作面切眼内浮煤较多，回料地点附近支柱混乱，退路不畅。
四、事故教训
１、跟班干部及现场人员安全防范意识淡薄；对下分层破碎顶板及空顶的危害认识不足，未采取有效措施。
２、现场管理差，工作面工程质量低劣，规程措施在现场没有得到有效落实。
３、有关矿领导及部门人员责任心不强，现场把关不严，检查不细，规程措施在现场未得到落实，隐患没有得到及时消除。
４、职工遵章意识不强。现场违章指挥、违章作业现象得不到有效遏止。
五、防范措施
１、破碎顶板初放及正常回采时必须增设木垛进行加强支护。
２、初放期间必须对工作面支柱进行棵棵测压和二次补液，确保支柱合格率达１００％，同时保证工作阻力满足要求。
３、初放工作面管理必须作到“三不放”，即“初放领导小组成员不到现场不放、工程质量不是优良品不放、规程措施不落实兑现不放”。
４、工作面初放期间应按规定控制采高，严禁不同规格的支柱混用。
５、开采下分层工作面时，应预先采用注浆、注水和铺设人工假顶的措施，并报集团公司批准后方可开采，否则严禁开采。
事故点评：
这是一起典型的因违章指挥、违章作业、安全监督不力而造成的责任事故。主要表现在以下几个方面：
１、在工作面根本不具备初放条件的情况下强行初放，充分反映出部分安全生产管理人员安全意识淡薄，重产量、轻安全的思想严重。
２、经验主义、习惯意识没有得到有效克服。城矿回采类似条件的下分层工作面已有好几年的历史，总认为下分层顶板压力不大，没有对该面存在的特殊条件进行分析，致使工作面在切眼的布置上就存在不安全隐患，冒顶范围正处于上分层工作面止采线附近已回采的三角形区域中，上分层顶板冒落并未完全充填采空区，下分层回采引起煤柱区压力及顶板变化，从而导致冒顶事故的发生。
３、图省事、怕麻烦的思想依然存在，工作面特殊支护不全，木垛该打的未打，拉勾该上的未上，工作面支柱混用没有及时进行调整，初撑力及工作阻力严重不足也未采取措施。
４、安全生产监管人员对现场存在问题认识不足，忽视质量标准化及初放要求，对违章行为不制止，对存在的问题审查不透，留下事故隐患。
５、干部职工安全防范意识差，安全第一、不安全不生产的安全理念在现场未得到有效落实。