2004年4月30日，乌海市海南区鑫源
煤矿发生一起特大透水
事故，造成13人死亡，2人失踪，直接经济损失287.5万元。
一、 矿井概况
（一）矿井由来与企业性质
乌海市海南区鑫源
煤矿，原名宁夏大学煤矿，位于乌海市桌子山煤田公乌素矿区，矿井始建于1993年，1994年建成投产，原企业性质为集体企业。1996年1月30日，该矿名称变更为宁夏大学服务总公司公乌素联营煤矿。2000年，在换发全国统一《采矿许可证》期间，该矿又更名为乌海市海南区鑫源煤矿，煤矿负责人为冯斌。2002年6月，冯斌将该矿转让给张勇。2003年8月，张勇又将该矿出让，魏连、刘权有、王守成、张虎生等四人共同出资（魏连占40％的股份，刘权有、王守成、张虎生各占20％的股份）将鑫源煤矿整体购买，并组成董事会，魏连任董事长，其它3人为董事，煤矿名称仍为乌海市海南区鑫源煤矿，企业经济性质实为股份制。2003年12月29日，鑫源煤矿在工商
管理部门登记注册了《个人独资企业营业执照》，注册的投资人为刘权有，经济类型为个人独资企业。该矿持有《采矿许可证》、《煤炭生产许可证》、《营业执照》，矿长刘权有经培训持有《
安全资格证书》，为“四证”齐全矿井。
（二）矿井基本情况
鑫源煤矿实为股份制企业，组织结构为董事会领导下的矿长负责制模式。但在实际操作过程中，由于王守成、张虎生二位股东不懂煤矿生产
管理，所以煤矿一些重大
安全生产事项都由董事长魏连和矿长刘权有商定，具体的
安全管理由矿长刘权有负责。2004年2月9日，魏连、刘权有等人将鑫源煤矿生产承包给杨兴德和孔祥火，签订了生产承包合同（但该合同未经公证部门公证），按照合同规定，承包方每出一吨煤，矿方支付其28元，设备投入、维修，以及伤亡
事故等费用均有承包方自己负责。煤矿的销售、财务、对外联系等均由矿方负责，孔祥火和何云才等人对井下生产及
安全进行
管理。实际上井下带班队长由杨兴德雇用的何云才、何云志承担。井下开采的地点、方式以及
安全生产管理仍由矿方刘权有负责，带班队长负责组织工人具体执行。该矿现有职工100名，其中，井下作业人员90名，管理人员2名，其他人员8名。分2班作业，每班工作时间12小时。
该矿井田面积为0.144平方公里，煤种为肥焦煤，矿井主采煤层是16号层，可采储量105.66万吨，煤层平均厚度8米,倾角9°至11°。矿井最大涌水量80m3/ｈ,平均涌水量30 m3/ｈ。经2003年度瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。煤的自燃发火期6至12个月。
该矿
设计生产能力为3万吨/年，矿井采用斜井开拓，井下采用非正规方式采煤，放炮落煤，人工和装载机装煤，机动三轮车运煤至地面。
通风方式为抽出式，主要
通风机采用BK54-4NO9型11KW轴流式风机，备用
通风机为5.5KW轴流式
通风机，井下使用2台5.5KW局部
通风机为掘进工作面供风。矿井采用二级排水，总水仓使用2台22KW的水泵向地面排水，
事故发生前，矿井昼夜排水量约2000立方米。
（三）矿井
安全现状
鑫源煤矿在2003年
煤矿安全程度
评价中，因不具备
安全生产条件被评为D类煤矿后，有关部门给该矿下达了停产整顿指令。
事故发生前，该矿未执行有关部门下达的停产指令，违法组织生产长达4个多月。
（四）地方政府及煤矿监察、管理部门对该矿的监察和管理情况
乌海市国土资源局下设三个分局负责海南区、乌达区和海勃湾区的煤矿划界及资源管理工作，该矿属海南分局管辖。
乌海市煤炭局下设三个分局负责海南区、乌达区和海勃湾区的
煤矿管理工作，该矿属海南分局管辖。
1．2003年4月，乌海市国土资源局对该矿井下巷道进行了实测，发现该矿南部巷道越界160米，当时，矿方对越界提出质疑。
2003年9月，乌海市国土资源局再次对鑫源煤矿井下巷道进行实测，确定该矿越界属实，越界长度165米。2003年10月，该矿自已对井下巷道进行了实测，图上标明巷道越界220米。
2．2003年9月26日，该矿经
安全程度
评价被评为D类煤矿后，乌海
煤矿安全监察办事处及乌海市煤炭局责令该矿停产整顿。
3. 2003年11月，乌海
煤矿安全监察办事处下发了《关于
煤矿安全程度
评价情况的通报》，要求包括鑫源煤矿在内的C、D类煤矿停产整顿，经复评达到B类
煤矿标准后，方可恢复生产。
4．2004年4月28日，乌海市煤炭局海南分局又给该矿下达了停产指令书。
二、
事故经过和抢险救灾过程
2004年4月30日早班，带班班长何云志带领31名工人（
安全工1名，炮工2名，三轮车司机16名，装车工12名）入井作业，分布在8个工作面出煤，约9时20分，炮工刘文和梁光亮在西巷工作面放炮时，发生透水
事故。在距透水点30米处躲炮的三轮车司机黄明建和在附近工作面作业的工人，在听到放炮声的同时发现有水涌入他们的工作面，他们立即向地面逃生，17名矿工跑出地面，并向该矿负责人报告了
事故。至此，井下其余15名矿工被困。
事故发生后，乌海市及时成立了
事故抢险救灾指挥部，制定了具体抢险救灾方案，立即展开抢险工作。同时，指挥部根据
事故现场的实际，成立了
事故抢险救灾专家组，在专家组的指导下，不断调整救灾方案，从神华海勃湾矿业公司抽调专业技术人员负责井下排水；调动大功率水泵投入排水，加大排水量；为了防止排出地面的水再次渗漏到井下，组织人员在地面开挖防渗漏导流渠5KM；抽调108地质队20名工程技术人员和兰州军区及内蒙古军区给水团51名官兵，负责从地面向井下积水区打3个排水钻孔，安设深井水泵，以加快排水进度。经多方努力，至2004年 6月8 日，抢险工作进行了38天，找到了13名遇难矿工，其余2名遇难矿工下落不明。2004年 6月8 日上午，
事故抢险指挥部组织有关部门人员再次下井对其余2名遇难矿工进行现场搜寻，但仍未找到。抢险指挥部研究决定，抢险工作可以结束，认定2名遇难矿工下落不明。已找到的13名遇难矿工和2名下落不明矿工的善后事宜均已妥善处理完毕。
乌海市各级党政机关和领导、工会组织认真处理善后，保证了遇难矿工家属情绪稳定，生还矿工情绪稳定，矿区社会秩序稳定。
三、
事故发生时间：根据对从灾区脱险人员和矿长的调查，认定
事故发生时间是2004年4月30日9时20分。
四、
事故发生地点：根据对
事故现场的勘察和调查取证，确定
事故发生地点为井下西巷掘进工作面。
五、
事故类别：根据
事故现场勘察和取证，并经技术
分析，认定这起
事故是井下掘进工作面与邻矿的积水采空区打透而导致的特大水害
事故。
六、直接经济损失：经调查取证并按有关规定核实，这起
事故造成直接经济损失287.5 万元。
七、
事故原因
分析
(一)直接原因
分析
1．该矿越界进入季节性河槽下开采，自然涌水量大，矿井南部有多处原公乌素煤矿二号井16＃煤层积水老空区。
2．该矿矿长违章指挥工人越界开采，巷道越界248米，冒险进入积水老空区下作业。
3．在未采取有效探放水
技术措施的情况下，工人在掘进工作面放炮时与积水老空区打透，导致透水
事故发生。
（二）间接原因
分析
1．鑫源煤矿2003年
安全评价为D类煤矿后，有关部门给该矿下达了停产整顿指令，该矿在不具备
安全生产条件下，拒不执行有关部门下达的停产整顿指令，擅自恢复生产，违章冒险作业。
2．鑫源煤矿
安全管理机构不健全，没有专管
安全的副矿长，井下作业以包带管，没有专职技术人员，没有制定符合实际的规章
制度、
作业规程、灾害预防
计划，没有采取有效的井下探放水
安全技术措施。
3．矿井采用非正规采煤方法生产，超能力多点出煤，对矿井存在的重大透水
事故隐患重视不够，防范
措施不落实。
4．矿长及井下作业人员
安全意识淡薄，工人
安全技术素质差。
5．乌海市国土资源局及其海南分局，对已发现的越界开采违法行为，没有采取有效
措施加以制止，致使鑫源煤矿越界巷道长达248米。
6．乌海市煤炭局及其海南分局，虽然下达了停产指令，但没有认真检查并严格按照有关规定，采取有效
措施监督管理，特别是对2004年2月9日以后，鑫源煤矿长达2个多月的违法生产行为，没有及时发现并采取果断措施进行制止。
7．乌海市海南区政府对行政区域内停产整顿的煤矿，没有组织有关职能部门进行监督检查。
八、
事故性质：经调查取证和
分析论证，认定这起
事故是因鑫源煤矿拒不执行有关部门下达的停产指令，违法组织生产，越界开采，违章指挥、冒险作业造成的一起重大责任
事故。
九、
事故教训
这起
事故是因鑫源煤矿拒不执行有关部门下达的停产指令，违法组织生产，违章指挥、冒险作业造成的一起重大责任
事故。乌海市煤炭行业管理部门和国土资源管理部门虽然下达了停产指令，但没有认真检查并严格按照有关规定，采取有效措施进行监督落实，特别是对2004年2月9日以后，鑫源煤矿长达2个多月的越界开采违法生产行为，没有及时发现并采取果断措施进行制止，这是我们各级政府和各有关部门应该吸取的沉痛教训。
十、防范措施
（一）乌海市各级政府及其有关部门一定要以“三个代表”重要思想为指导，牢固树立以人为本的
安全生产理念，坚持求真务实的工作作风，切实将
安全生产工作落到实处，加强管理，防止各类重特大
事故的发生。
（二）乌海市政府要尽快落实乌海市煤矿重大
事故应急救援预案，进一步建立和完善市、区两级政府及其有关职能部门的
安全生产责任制，特别是要明确海南区政府和乌海市驻海南区单位在
煤矿安全生产监督管理中各自的职责，做到职责明确，协调配合。
（三）乌海市应认真开展
煤矿安全大检查，对
安全评价为C、D类的煤矿一律停产整顿，经停产整顿仍达不到
安全生产条件的C、D类煤矿,坚决予以关闭。
（四）乌海市国土资源主管部门要加强矿产资源管理，对全市所有煤矿要进行井下实测，发现超层越界开采的违法行为，必须采取有效措施，加以制止和纠正，严禁超层越界开采。
（五）乌海市煤炭管理部门要加大监督管理力度，对不具备
安全生产条件违法生产的矿井，要采取切实有效的措施加以制止。对存在瓦斯、水、火及其它重大
安全隐患的煤矿，认真进行排查，指导、督促煤矿企业制定有针对性的防范措施，并严格贯彻执行。
（六）煤矿企业必须建立和完善安全生产技术
管理制度，对于周边有水害威胁的矿井，必须严格按照“有疑必探，先探后掘”的原则，制订相应的探放水
安全技术措施后，方可进行作业。
（七）有关部门要加大对煤矿作业人员的安全培训力度，对煤矿企业的用工
制度，职工安全培训教育情况进行有效的监督。
（八）鉴于目前乌海地区乡镇煤矿“三下”采煤技术条件不够成熟，严禁在河床下采煤。
内蒙古
煤矿安全监察局
事故调查处 赵跃飞提供
二○○四年六月十四日
