2000年11月5日，吉林省辽源矿务局西安
煤矿四区小井发生一起特大瓦斯爆炸
事故，死亡31人，重伤2人，直接经济损失227.2万元。
一、矿井概况
发生
事故的矿井是隶属于辽源矿务局西安
煤矿的矿办小井，是西安煤矿四区的生产区域。该小井生产系统独立，1980年建设，1981年建成投产，年生产能力3万吨。工业储量90万吨，可采储量70万吨，现已开采19年，剩余可采储量7万吨。现有职工165人。1999年实际出煤3.3万吨，2000年1～10月份实际出煤2.94万吨。
该小井位于辽源煤田东侧，其开采水平上限+150M，下限—42M，现开采到—12M水平。开拓方式为片盘斜井。
通风方式为中央并列式。矿井总入风量为532立方米／分，总排风568立方米／分。矿井绝对瓦斯涌出量为0.5立方米／分，相对瓦斯涌出量为6.81立方米／吨，属低沼气矿井，煤尘爆炸指数为48.8％。
该小井采用非正规巷道后退落垛式采煤方法，目前只有一个沿—12水平走向布置的巷道在落垛采煤，原走向长度230米，已回采50米，现剩180米，煤层倾角75～85度，煤层平均厚度5～7米。落垛工作面采用11KW局扇
通风，风筒直径为385毫米，
通风距离220米。
二、
事故简要经过及抢险救灾过程
11月5日上午9时10分人井33人，有区长1人，生产区长1人，段干部1人。分两组作业，一组在—42水平岩石巷道掘进，另一组在—12水平工作面采煤。10时50分，井上翻车工郭昌、付利华听到一声响后，发现井口门往外冒烟，立即向副区长董克香汇报。区里马上向局矿逐级汇报了该小井发生的这起瓦斯爆炸
事故，辽源矿务局及西安矿领导立即赶到现场组织抢救。
事故发生后，吉林省委书记王云坤，副书记常务副省长王国发对
事故抢险救灾处理工作做了重要指示。副省长李介车、副秘书长刘仰义亲自带领省直有关部门领导，国家
煤矿安全监察局
安全监察一司副司长付建华、省
煤矿安全监察局、省总工会、辽源市委、市政府的有关领导同志，迅速赶到现场，帮助指挥抢救工作。李介车副省长亲自主持研究了
事故抢救方案，对恢复灾区
通风系统、供电系统、运输系统以及处理巷道冒顶提出了四条具体意见。按照领导的要求，
事故抢险指挥部采取
措施，于5日17时开始先后恢复了全井
通风系统，供电系统和运输系统，探险救人，迅速抢救出灾区2名受伤人员和13名遇难者。后期集中力量恢复处理灾区冒落巷道110米，于22日16日40分将另外18名遇难者全部找到，抢救工作结束。
三、
事故直接原因：
矿井
通风方式由抽出式改为压人式，采空区瓦斯被压出，工作面局部
通风风量不足，造成瓦斯积聚，达到爆炸界限；工作面放炮引燃瓦斯，造成瓦斯爆炸。
1．瓦斯积聚原因
分析：调查认定该小井虽为低沼气矿井，但工作面采空区滞留大量瓦斯。11月1日将矿井
通风方式由抽出式改为压人式，使采空区瓦斯被压出，加之工作面局部
通风风量不足，造成瓦斯积聚，达到爆炸界限。
2．火源
分析：经勘察认为这起
事故是由于放炮产生火焰引起瓦斯爆炸。其理由是：经勘察该工作面无自然发火，在遇难人员中未发现带烟、带火，电气设备及矿灯均不失爆，可排除上述引爆火源；而在工作面作业的16名遇难人员全部集中躲避在距工作面36．5米的巷道拐弯处，靠工作面最前面的遇难者是放炮员，放炮器就在其身边，处于起爆状态，放炮母线从工作面沿巷道悬挂，可认定放炮时引发了瓦斯爆炸。
四、
事故间接原因：
1．局、矿领导贯彻执行“
安全第一，预防为主”方针存在差距，未能把
安全摆在首位来抓，重视大井的
安全，忽视了小井的
安全，尤其是在生产旺季，制定奖罚办法，未与
安全挂钩，
安全保证
措施不到位，现场
管理不到位。
2．局、矿
安全生产责任制不落实，没有做到分兵把口、各负其责，不能及时发现和解决
事故隐患。局、矿业务保安部门对矿办小井
安全抓得不紧不严，不能完全尽到业务保安责任。
3．采煤方法不合理，采用非正规采法且现场
管理不力。在未掘上行风道的情况下，对采空区瓦斯积聚和溢出未能采取针对性
措施。采区
设计阶段高过高，回采时又随意加大，增加了瓦斯
管理的难度。
4．矿井
通风瓦斯管理不到位。瓦斯检查
制度未认真执行，瓦检员未能做到专人专孔专职专责，保证不了正常瓦斯检查。工作面局部
通风管理不善，出口风量不足。该井无采暖设施，导致一年改两次风，加大了
通风瓦斯管理的难度。
5．有关人员
规程措施观念淡薄，贯彻执行不认真。改压入式
通风措施未按规定及时审批。在局未批改风措施的情况下，小井擅自改变
通风方式。改风后未按局规定使用乳化炸药。
6．局、矿
安全教育和培训不到位，职工素质低，未能充分发挥职工代表和群安网员的
安全监督检查作用。
五、防范措施
1．各级干部要切实强化
安全意识，坚持
安全第一的方针，认真吸取
事故教训，组织职工深入开展好
安全思想整风和
安全生产整顿活动，认真解决在
安全生产上存在的问题，做好
安全工作。
2．把“
一通三防”作为
安全生产的重点来抓，严格执行和落实国家有关
法律法规和规章
制度，坚持“以风定产”原则。非正规巷道采煤必须沿顶板送上行风道，构成负压
通风系统，否则不许回采。
3．各级领导干部要带头落实好
安全生产责任制，分兵把口，各负其责。各业务保安部门的业务保安责任制必须体现在具体工作措施，帮助基层解决
安全生产实际问题上。
4．加强现场
安全管理，加大安全检查和抽查力度。做到24小时有干部在井下现场真抓实干严管，认真贯彻执行
规程措施，局、矿领导要坚持深入井下，强化安全监督检查，严肃查处“三违”，及时消除隐患，确保安全生产。
5．强化安全教育和培训，提高职工
安全技术素质。安全教育和安全培训要增强针对性和实效性，提高职工自主保安和相互保安能力。
