上海铁路局“3．21”行车重大事故分析

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一、 事故概况及经过

1992年3月21日3时01分，由南京西开往广州的211次旅客列车在浙赣线五里墩站938公里十733米处与正在进站的1310次货物列车发生正面冲突，造成15人死亡，34人受伤。

221次全列18辆、935吨，由南昌机务段ND2—232机车牵引，司机吴某，副司机陈某值乘，运转车长由宜春车务段潘某担任。

1310次全列43辆、2767吨，由问塘机务段配属机车DF4—3346牵引，萍乡机务段司机王某、副司机杨某值乘，运转车长由宜春车务段张某担任。

按计划，1319次、1310次、211次在五里墩站交会。五里墩站值班员安排1319次进4道停车，1310次进Ⅰ道停车，211次机外等信号，待1310次停妥后再Ⅱ道通过。当1310次于2时51分通过茶亭子站，211次2时53分慢行通过羊石站后，五里墩站值班员即用无线电话呼叫211次司机，通知其减慢车速、机外停车等信号，但未听到211次司机回答。直到凌晨3时许，值班员发现211次以正常通过速度冒进五里墩站关闭的下行进站信号机后，立即用无线电紧急呼叫211次停车，助理值班员和1号扳道员也向211次显示红灯但均未奏效，211次仍以较高的速度继续冒进关闭的Ⅱ道下行出站信号机，挤坏4号道岔，在五里墩站上行进站信号机内方938公里十733米处，与正在进站的1310次货物列车发生正面冲突。以致211次机车及机后第1至第5位车辆颠覆；1310次机车及机后第2、第3位车辆脱轨、第6至第8位车辆颠覆，造成人员死亡15人、重伤8人、轻伤26人，客车报废4辆、大破l辆；货车报废5辆、大破1辆、中破1辆、小破2辆，内燃机车2台均报废，线路、信号等设备有不同程度损坏，中断行车35小时09分，构成行车重大事故。

二、 事故原因分析

经过对起复后的211次机车驾驶室进行检查，机车自动停车装置控制盒测速发电机插头被拔掉，机车制动机在非常制动位。司机、副司机均已死亡。发生这次事故是211次列车司机中断了望，臆测行车，错过制动时机造成的。

在安全管理上，部分干部安全思想不牢固，一般号召多，具体落实少，以致在安全上的漏洞没有及时堵塞。领导干部作风不实，缺乏深入调查研究，对职工中存在一些问题纠正得不够及时有力。机车乘务员班前充分休息制度没有得到真正落实。安全设施不配套，造成部分机车乘务员在该区段有变相关机的现象存在。整体防范事故功能差，211次列车晚点后，调度未能及时组织运行，恢复正点，以致一晚再晚，影响了乘务员的正常作业。

三、对事故责任者的处理

1．对本次事故的直接责任者，南昌机务段司机吴某、副司机陈某，本应严肃处理，因已死亡，故不再追究。

2．南昌机务段段长程某对本次事故负有主要领导责任，给予由段长降为副段长处分，仍主持该段日常工作，以观后效。该段党委书记傅某，副段长曹某负有重要领导责任，分别给予行政记大过处分。

3．对负有一定领导责任的南昌铁路分局分局长张某、党委书记谭某分别给予行政记过处分，分管机务的副分局长彭某给予行政警告处分。