吉林省万宝煤矿小新井“12.6”特别重大井下火灾事故分析

2002年12月6日8时55分,吉林省万宝煤矿小新井发生特别重大井下火灾,造成27人遇难,3人下落不明。 一、事故经过与概况 发生事故的万宝煤矿小新井采用斜井阶段开拓,有标高+210和+140两个开采水平;使用串车分两段提升运输,在井口和+210水平设置两个绞车房。事故是由于位于上层+210水平井下暗绞车房发生火灾,产生的浓烟和一氧化碳随风流流动,致使在下层的+140水平的30名作业人员在发现情况异常后,于逃生过程中窒息、中毒死亡。 12月6日8时,当班工人60人入井,其中上层+210水平有30人作业,下层+140水平有30人作业。 8时30分左右,在+210水平暗绞车房操纵绞车的姚伟东(推车工兼司机,无特种作业证)开始操作,向+140水平放下一趟空车,然后提升一趟重车(3个斗车),当提升了3-4米时,其身后的配电盘打火,发出“滋滋”声,随即绞车断电。他拉开了挂在身后用风筒布作的帘子看了一下配电盘,并答复+140井底车场说:绞车坏了,要机修工来维修,断开绞车电源后,然后和推车班长高维权等去了+210井下车场。此时,姚闻到“有点味”,但未做细致检查。大约8时40分,带班井长李志清到达+210井下车场,闻到烧“补丁味”,询问得知绞车坏了后,也没进行检查。 8时55分,下层+140井底车场电话向井口调度报告“有烟味”,井口调度如何处置未见记载。 9时许,在+210车场的带班井长李志清等人发现有烟,进入绞车房看到风筒布做的帘子着火,因浓烟太呛而退回,接着用电话向井口调度报告绞车房起火。井口调度通知地面绞车房断电(因当时的井口调度记录被调度员销毁,前段过程无调度记载)。 9时15分,在+210水平的生产副井长宋春玉组织抢救失败,通知+210水平作业人员撤出,同时报告井口调度,要救护队下来。但是,在+140水平的30名作业人员在逃生路程上全部窒息、中毒死亡。 二、事故原因和性质 1)事故性质:责任事故。 2)直接原因: +210水平绞车超载提升,导致自制配电盘打火。溅出的火花引燃绞车房内的可燃物,进而点燃非阻燃风筒布的围帘,引起绞车房木支护棚架起火,造成火灾。 3)管理原因: 1. 矿井“一通三防”和机电设施管理混乱。井下违规使用非阻燃风筒、使用非矿用绞车和自制配电盘。绞车超载提升。硐室(绞车房)违规使用可燃物(木料)支护,使用非阻燃风筒布进行围隔,并存在大量可燃物,没有配备防火设施,形成重大安全隐患。 2. 矿井安全生产管理混乱。安全生产责任制不落实,在生产过程中存在大量安全隐患。没有符合规定要求的灾害预防处理计划,没有组织演练,没有配置下井自救器,致使职工遇到事故时,无法逃生。 3. 矿井物资供应管理混乱。采购不符合矿用质量标准的非阻燃风筒布,违规自制风筒投入井下使用。 4. 矿井用工管理混乱。井口随意召工,违规雇佣工残退休人员,特殊工种培训不落实,违规要求推车工兼任绞车司机,并且无证上岗。