“11．27”特别重大瓦斯煤尘爆炸事故调查
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199×年×月×日12时9分，某煤矿井下发生瓦斯煤尘爆炸事故，死亡110人，4人下落不明，直接经济损失约976万元。
事故发生后，国家有关部委和省委、省政府、大同市委、市政府有关领导非常重视，先后赶到现场，积极组织抢救和善后工作。1996年11月29日，成立了部、省、市联合事故调查组，经过认真调查、取证、分析，现已查明事故的经过，查清事故原因，分清了责任，提出了防范措施。
经过调查，现已确认这是一起重大责任事故。
一、矿井概况
某煤矿位于大同市西北30公里，云岗石窟以北11公里处，距新荣镇10公里。
该矿1983年建井，1985年开始出煤，1985年省煤炭资源管理委员会以晋煤资开发字(1985)第499号文颁发了《煤炭资源开发许可证》。1989年1月省煤炭资源管理委员会经过重新审查发给《采矿许可证》，证书号：采证字(1989)第021001号，批准井田面积1.45平方公里，地质储量2787.4万吨，井田西部与户部乡小梁沟煤矿相接。允许开采侏罗纪2#、3#、8#、9#、11#五层煤，煤层平均厚度3．5～4米，倾角2.5°~4.5°，瓦斯相对涌出量5.598立方米／吨，绝对涌出量0.233立方米／分，属低瓦斯矿井，煤尘爆炸指数33．47％～35．7％，属强爆煤尘。1990年8月省计委以晋计基燃字(90)第630号文批准扩建设计任务书，扩建总投资控制在495万元。
1990年10月经市煤炭设计室进行扩建工程初步设计，矿井生产能力由12万吨／年增至21万吨／年，设计总概算115.6万元，采矿许可证注明矿山规模30万吨／年。扩建工程1991年2月动工，1993年10月竣工验收，1995年生产原煤53万吨，实现利润1244871．04元，实际上交乡企业总公司利润1783517.50元，1996年区给乡下达原煤生产任务57万吨，郭家窑乡政府给该矿下达承包指标生产原煤42万吨，1～10月份实际生产原煤42万吨，上交乡利润1999216.92元，超收659218.31元。
该矿现有从业人员410人，其中：国家正式干部2人，矿招农民管理人员44人，外包312人。设矿长1名，副矿长4名，机电负责人1名，管理科室8个。1996年3月20日，郭家窑乡人民政府与东村煤矿签订了目标承包合同。1996年1月1日，东村煤矿与浙江省平阳县井巷开拓第四工程处签订了出煤合同，合同未经公证。
该矿采用斜井开拓，主井筒斜长540米，倾角19°，副井筒斜长524米，倾角21°，在井田内已开一新斜井延伸11#煤层，在3#煤层与8#暗斜并贯通，利用旧井回风。现采2#、3#煤层，目前2#煤层将近采完，只剩下1个盘区，布置1个掘进，2个回采工作面。现主采3#煤层，2#、3#煤层层间距60米，通过6个暗斜井从2#煤层通向3#煤层。3#煤层有4个盘区生产，布置9个掘进，5个回采工作面。采用刀柱和仓房式采煤方法，煤电钻打眼，爆破落煤，人工装煤，木点柱支护，回柱放顶，三班作业。
运输方式采用11.4千瓦调度绞车1吨U型矿车进工作面运输，主井采用2JK—2／2DO型绞车双钩串车提升。
矿井采用中央并列抽出式通风，主井进风，副井回风。主扇型号2K58—N018—25，电动机功率为75千瓦，额定风量1800立方米／分，实测风量2260立方米／分，井下实需风量5464立方米／分，矿井无备用主扇和备用电机。井下共有风桥8座，密闭200多道，掘进工作面采用局扇通风，井下共有17台局扇，其中使用7台。通风线路长，下行通风。
防尘系统是1993年申请静压洒水灭尘改造工程项目，1994年1月山西省煤炭厅立项，项目总投资60万元(其中：省拨50万元，10月份到位，自筹10万元没有落实)，由大同市煤炭局设计室设计，地面完成200立方米蓄水池，整个系统没有全部建成正常使用(已通过验收)，井下派有洒水工洒水灭尘，井下无隔爆设施。
供电由上深涧区域变电所引6千伏至矿地面变电所，地面变电所引6千伏至井下中央变电所。井下变压器容量240千伏安，井下有90台绞车(11.4千瓦81台，25千瓦9台)，17台局扇和17台煤电钻。
二、事故经过
1996年11月27日早班工人7时陆续到井口，没有召开班前会，采掘工分别进入10个掘进工作面和7个回采工作面作业，绞车工、瓦检员、挂钩工等辅助工各自进入工作岗位。7时30分，生产副矿长李某组织召开调度会议，安排机电负责人刘某某解决矿车不足问题，李某和安全副矿长周某某等人下井进行安全大检查。会后，8时20分，李某、周某某和技术科长许某某下井检查，他们先去2#煤层采掘工作面，没有发现异常情况。在到9号斜暗井检查前，李某提出：“新井至今还未见煤，我先去那里看看”，随后升井。周某某和许某某先后检查了9号暗斜井、l号暗斜井，均未发现问题。12时6分，周某某和许某某升井，回到办公室。12时9分，一声巨响，井下发生爆炸，主井口砌碹全部被摧垮，料石块封堵了主井口，副井口防爆门被冲开。
事故发生后，省长，副省长，省政协，煤炭部副部长，劳动部副部长，监察部、高检院、全国总工会及省市有关部门领导及时赶到现场，指挥抢险。某市全力以赴，及时成立抢险指挥部，6支矿山救护队投入抢险救灾工作。在抢险指挥部的统一组织指挥下，184名矿山救护队员排除各种困难，经过248小时的连续作战，于12月7日，基本完成了抢险救灾任务。
三、事故原因
1．3#煤层11号斜暗井5号贯眼回柱放顶，使采空区高浓度瓦斯不断涌入北顺槽，北顺槽正、副巷间无隔风闭墙，风流短路，巷内局扇无风筒，全巷处于无风、微风、循环风状态，6号贯眼至工作面35米处于盲巷，造成瓦斯积聚。电工带电检修80型开关，电火花引爆瓦斯，进而震起巷道积尘，煤尘参与爆炸，这是造成事故发生的直接原因(见技术报告)。
2．通风、瓦斯、煤尘、机电管理混乱，“一通三防”工作没有落到实处。
矿井总风量不足，通风线路长，盘区之间有角联巷道，风流紊乱，通风设施不齐全，质量差，存在风流短路、跑漏风、串联风、循环风。井下作业点多，局扇数量不足，使用不当，时停时开，工作面处于微风、无风作业。
瓦斯检查制度不落实，瓦斯检查员严重不足，存在空班漏检现象，没有严格执行“一炮三检”，11号暗斜井回收煤柱工作面瓦斯浓度超限，没有记录，瓦斯检查流于形式，矿井无瓦斯监控报警设施，没有配备自救器。强爆煤尘没有采取综合防尘措施，静压洒水系统没有按规定完工，仅有的洒水管路也不能正常使用，只有一名洒水工洒水灭尘，巷道积尘严重，未能及时冲洗，没有隔爆设施。
井下变压器容量不足，局扇、绞车不能同时运行，机电设备失爆严重，“鸡爪子”、“羊尾巴”、明接头、明打点多，没有“三大保护”。
这是造成事故发生的主要原因。
3．超设计能力、超负荷开采，不尊重科学，不按客观规律办事，盲目生产，导致井下诸多事故隐患得不到解决。这也是造成事故发生的又一主要原因。
4．有章不循，各种规章制度不能落到实处，职工安全教育培训不落实，多数特殊工种未能做到持证上岗，工人流动性大，职工素质低，对外包工队管理不善，以包代管。下井前不召开班前会，入井登记不严，现场管理混乱。这是造成事故发生的重要原因。
5．乡、区、市有关领导和有关部门贯彻国家有关煤矿安全生产方针政策不够，对该矿安全生产管理不严，监督、检查、指导不力，重生产，轻安全，产出多，安全投入少，这也是造成事故发生的原因之一。
1．裴某某 郭家窑乡副乡长兼东村煤矿矿长和矿党支部书记，全矿安全生产第一责任者。按矿分工，主管“一通三防”工作，没有认真执行有关煤矿安全生产规定，超设计、超负荷组织生产，导致矿井总风量严重不足、瓦斯积聚、不能及时排除，使工人长期在微风、无风的环境中作业。瓦斯检查员严重不足，空班漏检，“一炮三检”流于形式，工人卜井不配备自救器，没有采取有效的防尘措施，井下积尘严重，许多规章制度没有落到实处，对职工安全教育培训不够，多数特殊工种未能持证上岗，对包工队组织管理不严，对这起事故的发生负有直接责任。建议追究刑事责任。
2．周某某 东村煤矿安全副矿长；事故当天是值班矿长。对矿井总风量严重不足，风流短路，跑风、漏风，局扇没有风带，时停时开，工作面微风、无风，井下积尘严重等重大隐患，没有采取有效措施督促解决。当班下井安全大检查时，没有履行好自己的职责，对存在的重大隐患听之任之，对这起事故的发生负有直接责任。建议追究刑事责任。
3．李 某 东村煤矿总工程师兼生产副矿长。没有认真执行煤矿安全生产的有关规定，没有搞好“一通三防”工作，在组织生产过程中，不考虑矿井总风量，编制、审定作业规程，盲目布置采掘工作面，超负荷生产，致使工人长期在微风、无风环境中作业。在当班安全检查时，对瓦斯检查员不足、空班漏检、煤尘大、通风设施质量低等问题，没有采取果断措施予以解决，对这起事故发生负有直接责任。建议追究刑事责任。
4．刘某某 东村煤矿机电负责人。没有认真履行自己的职责，对井下变压器容量不足以致局扇、绞车不能同时运行，长期不予解决，井下机电设备管理十分混乱，失爆严重，无“三大保护”，电工带电检修机电设备，对这起事故的发生负有直接责任。建议追究刑事责任。
5．陈某某 东村煤矿包工代表人(浙江省平阳县井巷开拓第四工程处负责人)。负责采掘工作面的安全生产管理和招用工人，没有认真履行出煤合同规定的职责和义务，未执行煤矿“三大规程”和矿安全生产规章制度。在组织生产过程中，井下电工经常带电作业，放炮母线、电缆线、电铃线等多处存在“羊尾巴”、“鸡爪子”和“明接头”，局扇无风带。未按规定洒水灭尘，清扫巷道。随意安排工人下井出煤，只顾挣钱，不管工人生命安危，长期让工人在危险环境中违章冒险作业，对这起事故的发生负有直接责任。建议追究刑事责任。
6．王 某 某乡党委副书记。分管煤矿安全工作，对矿上超设计生产带来的矿井总供风量不足及上级主管部门和乡里组织的安全检查中，发现的“一通三防”、机电管理等隐患没有引起高度重视，没有拿出具体解决办法，也没有组织煤矿整改。对该矿配备不懂煤矿机电业务的刘占国担任机电负责人和工人不按规定培训，特殊工种不能持证上岗，安检员、瓦检员配备不足，外包工管理混乱等问题，没有认真督促煤矿解决，对这起事故的发生负有主要领导责任。建议撤销乡党委副书记职务。
7．李 某 某乡乡长、乡党委副书记，全乡安全生产第一责任人，重效益，轻安全，按上级指标超设计能力下达生产任务和利润指标。对该矿存在的重大事故隐患，没有针对性制定整改办法，也没有督促煤矿整改解决，对这起事故的发生负有重要领导责任。建议撤销乡长、乡党委副书记职务。
8．宋某某 某乡党委书记。对党的安全生产方针贯彻落实不力，没有处理好安全与经济效益的关系，对矿上反映的风量不足问题，没有很好地督促解决，对这起事故的发生负有重要领导责任。建议撤销乡党委书记职务。
9．郭 某 某区煤炭局总工程师兼副局长。分管“一通三防”和矿井质量标准化管理工作，对该矿超设计能力生产造成的矿井风量严重不足、防尘措施不到位的问题指导、监督不力。在1996年10月标准化矿井初步验收时，未按程序进行，而是按照7月份的检查评分填写申报，对验收工作不严肃，对这起事故的发生负有重要领导责任。建议撤销总工程师、副局长职务。
10．刘 某 某区煤炭局安监局长。作为全区煤炭行业安全监察工作负责人，安全检查时，对该矿老问题、老不改现状没有采取有力措施督促、帮助整改，对这起事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
11．杨某某 某区煤炭局局长。作为全区煤炭主管部门领导，没有认真履行自己的职责，对职工安全教育和特殊工种培训工作抓得不扎实，特别是对东村煤矿长期超设计能力生产，没有很好贯彻“以风定产”规定，对矿井环节能力严重不配套没有引起重视和解决，对这起事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
12．白某某 某区副区长，分管全区煤炭工作，对全区煤炭安全生产工作落实不够，对区煤炭局领导不力，注重高瓦斯矿井管理，忽视了低瓦斯矿井，对超设计能力、超负荷开采，带来各环节能力不配套、以包代管等问题，没有引起足够重视。对这起事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
13．董某某 某区代区长(1996年7月17日上任)。由于上任时期短，工作还未熟悉。对煤矿安全生产工作重视不够，没有很好督促分管副区长、有关部门和乡政府抓好煤矿安全生产工作。对这起事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。
14．徐某某 某区区委书记(任职5个月，原任区长)。贯彻落实党的安全生产方针力度不够，没有处理好安全和生产的关系，对郭家窑乡党委、政府和区煤炭局要求不严，督促不够，对这起事故的发生负有领导责任。建议给予党内警告处分。
15．刘某某 大同市煤炭局副总工程师。没有抓好“一通三防”工作，参加了东村煤矿防尘专项工程的竣工验收，在设施不完善的情况下通过验收，致使该矿防尘洒水设施不能正常使用，对这起事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
16．倪某某 某市煤炭局局长。作为行业主管部门主要领导，对煤炭安全生产的法律、指令贯彻落实不够，对乡镇煤矿存在的重大事故隐患，手段不力，措施不到位，特殊工种培训工作重视不够，对乡镇煤矿的整顿工作领导不力，对新荣区煤炭局安全工作中存在的问题指导不够，对这起事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。
17．张 某 某市副市长。分管工业工作，对乡镇煤矿安全基础工作薄弱，矿井安全欠账多，职工素质差等影响煤矿安全生产的问题，采取的措施不够得力，对这起事故的发生负有一定领导责任。应向大同市委、市政府写出书面检查。
大同市人民政府，对安全生产方针、政策贯彻落实不够，对乡镇煤矿的整顿措施不力，对乡镇煤矿普遍存在的安全欠账多、以包代管、超能力生产等安全生产问题，没有采取得力措施组织、督促有关部门从根本上加以解决。应认真吸取教训，向省政府写出书面检查。
五、防范措施
1．全省各级政府及有关部门，要认真吸取这次事故教训，树立安全第一的思想，认真贯彻落实《矿山安全法》、《煤炭法》以及有关安全生产法规，依法办矿，处理好安全与生产，安全与效益的关系。要立即开展乡镇煤矿整顿，制定严格的整顿、验收标准，不准搞形式，走过场，坚持谁验收，谁负责的原则，验收合格方准生产。
2．搞好煤矿“一通三防”工作，加强机电设备管理，防止重大事故发生。矿井必须有完整独立的通风系统，实现机械通风，并配备两套同等能力的主风机(包括备用电机)，提高通风设施质量，合理安装使用局扇，并派专人看管，保证采掘工作面有足够的风量。严格瓦斯管理，建立健全瓦斯报审制度，配足瓦斯检查员，配备瓦斯监控装置和自救器，坚持“一炮三检”，认真填写瓦斯记录簿和记录牌板，不得空班漏检。采用综合防尘措施，完善防尘洒水系统，配备粉尘检测仪，定期测尘，定期清扫巷道积尘。凡有煤尘爆炸危险的矿井，必须按规定设置隔爆设施。加强防火和电气设备管理，消灭引爆火源，严禁带电作业，严禁明火明电照明、明打点，矿井供电系统必须装置“三大保护”。
3．以风定产，严禁超负荷生产。要认真核定矿井生产能力，按设计规范开采，确保煤矿的安全投入。
4．理顺煤炭管理体制，煤矿按规定职责到位，切实发挥作用，加强矿山安全机构的建设，充实人员，配齐装备。
5．改革乡镇煤矿用工制度，规范用工管理办法。乡镇煤矿用工必须依法办理用工手续，加强劳动组织管理，坚决取缔包工头和个人承包，乡镇煤矿用工管理必须制度化、规范化。
6．监督煤矿企业严格执行法律、法规，完善煤矿内部管理机制，改变经营方式，强化现场安全管理，认真解决安全生产中的问题：建立健全各种行之有效的规章制度，做到有章可循，杜绝“三违”和“以包代管”。加强职工培训教育，特殊工种做到持证上岗。
7．各级政府和有关部门要各司其职，各负其责，加强对煤矿企业的监督管理，发现问题及时采取强有力的措施督促解决。搞好安全技术指导和服务工作。
8．东村煤矿在恢复生产前，必须制定安全技术施工方案并报市煤炭局、劳动局，批准后方可施工：恢复工程结束后，必须经市煤炭局、劳动局验收，合格后方准恢复生产。