TYl54M／B—2622号飞机特大飞行事故调查报告

“2·24”特大飞行事故调查组

1999年2月24日，中国西南航空公司TY154M／B—2622号飞机执行成都一温州SZ4509航班任务，16：30在温州地区瑞安市阁巷镇柏树村外农田里撞地失事，飞机粉碎性解体。机上旅客50人、空勤组11人(其中飞行人员4人、安全员2人、乘务员5人)全部遇难，正在附近农田劳动的2名村民受轻伤。事故发生后，瑞安市、温州市和浙江省人民政府领导以最快速度赶赴现场，并派出公安、武警部队对事故现场进行了有效保护。当晚，民航总局派出以王开元副局长为组长的事故处理小组到达事故现场，部署事故调查和善后处理事宜。

2月25日，根据国务院《关于特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院第34号令)，国家经贸委会同民航总局、公安部、监察部、全国总工会和浙江、四川省组成了事故调查处理领导小组，统一领导事故调查和善后处理工作。事故调查组在现场进行了细致勘察和多方查证，对搜集的有关部件残骸进行了初步分桥。现场调查结束后，调查组的飞行、适航、记录器等专业小组对现场获取的残骸又进行了实验分析，并派人到成都、西安以及俄罗斯进行了地面试验、模拟机验证等取证和分析研究工作。根据《国际民航公约附件13》的规定，作为航空器的设计制造国，独联体航空委员会派代表和技术顾问参加了现场调查，并在记录器译码、地面试验等方面提供了帮助。

目前，事故调查工作已结束。现将具体情况报告如下：

一、事实情况

(一)经过情况

该机14：35从成都双流机场起飞，航线飞行高度11400米。16：00，飞行高度9600米过德兴；16：05，飞行高度7800米过上饶；16：16过云和。16：19，机组报告高度5700米，请求下降，温州塔台指挥飞机下降到2100米。16：27，塔台询问飞机的DME(测距仪)距离，机组回答DME21海里，塔台指挥下降到场压高度1200米过东山导航台。16：29：21，机组报告场压高度1200米过东山导航台，塔台指挥下降到700米建立盲降报告，机组复诵正确。从16：31开始，塔台连续呼叫B—2622飞机，均无回答。舱音记录截止时间是16：30〞27ˊ。

据现场目击者反映，飞机在最后坠落阶段飞过一排楼房后直冲向地面，接着一声巨响后，冒出很高的烟，并伴有火光。

飞机失事位置在瑞安市阁巷镇柏树村东北方向约500米的农田里，位于温州机场跑道西南端226^°方位27公里处。失事点座标：北纬27.43.07”，东经120^°39ˊ27〞。

(二)现场勘察和残骸挖掘情况

1．地表残骸分布情况

飞机撞地形成一直径约15米，深3—4米的坑，周围溅落的泥块堆积约2米高。境内有大量的机身碎片及大块的飞机尾部碎块，部分垂尾及方向舵位于坑的中心部位。坑内和附近地区有飞机坠地后着火燃烧的痕迹。左右机冀平直插入坑两侧地里，在坑的两侧形成两条沟槽。靠近冀根部沟槽宽约1．5米，向外逐渐变窄，冀尖部沟槽宽约0．5米。两机冀冀尖后缘露出地面。沟槽内及前后两侧有大量的机冀碎片。挖掘过程中测量，机冀与地面夹角为73^°。根据两机冀触地方位，可推算机头撞地朝向约为l00^°，飞机与航迹夹角约14^°。散落物分布在坑周围东西约450米，南北约300米的范围内。平尾整流锥位于100°方位距坑边8米处，整流锥前部破碎，左、右水平安定面从根部断裂，锥体下部保留了部分垂尾。左水平安定面和升降舵位于60°方位距坑边20米处，整个驾驶舱和机身均成碎片，大部分机体碎片及旅客和机组人员的衣物散落在撞地方向的前方和两侧。在撞地点后方两例，有多块左、右主起落架轮胎碎片。前起落架支柱位于2500方位距坑边4米处；前轮毂位于270°方位距坑边10米处；前轮胎位于280°方位距坑边49米处。

在飞机撞地现场并沿飞机坠落轨迹查看，除撞地时形成的坑及坑周围的残骸外，未发现飞机其它触地或撞障碍物的痕迹，也未发现飞机有其它散落物落下的痕迹。

2．地下残骸挖掘情况

在坑内距地面2—5米深处挖出3号发动机的反推装置3在坑边发现了水平安定面升降机构3在机翼撞地处挖出了部分折断的襟翼蜗杆。从坑内挖掘出左、右主起落架及部分轮胎。在坑内距地面7—8米深处先后挖出辅助动力装置(TA—12A)、3号发动机、1号发动机及反推装置和2号发动机；在发动机主残骸附近还挖掘出了严重破损的发动机风扇、低压压气机、附件机匣等。

对发动机残骸分析，根据涡轮叶片和高压压气机转子叶片变形特点判断，飞机撞地前2号和3号发动机处于有功率状态。残骸情况证实，1号和3号发动机反推机构处于关闭状态(注：2号发动机无反推机构)。从水平安定面升降机构蜗杆的伸出长度验证，水平安定面在仪表指示0°位置。根据襟翼蜗杆的伸出长度和在机舱残骸区发现的襟翼操纵手柄位置，确定襟翼处于收上位置。根据起落架折断处折痕和断裂开裂特点判定，折断方向是由前向后，证明飞机撞地起落架处于放出位。

在坑内还挖掘出飞行数据记录器(FDR)和舱音记录器(CVR)。飞行数据记录器外形基本完好，但分解后发现磁带断为3段，内部有少许油液，并发现飞机失事航段数据记录不好，不能用常规的译码方法得到数据，因而将数据记录器送往独联体航空委员会译码。舱音记录器损坏严重，壳体变形破裂，内部有大量油液，磁带多处断开。经清洗处理并进行分磁道转录，经有关技术人员反复辨听，认为记录内容可以作为分析事故的基本依据。

3、操纵系统残骸的搜寻和检查

驾驶舱舱音中的信息显示飞机俯仰操纵系统出现故障与失事有直接联系，因此调查组重点对飞机俯仰操纵系统部件进行仔细查找和检查，先后找到升降舵操纵系统舵机、助力器、摇臂、支座和拉杆等残件。检查中发现位于垂直尾冀上部的摇臂(件号为154．00．5301．135，以下简称135摇臂)的异常情况。该摇臂是三角摇臂，中间为固定支点，上端通过0拉杆与升降舵助力器相连接，下端通过π3拉杆与驾驶杆的俯仰操纵相连接，连接的方法应是螺栓、花螺母加开口销连接。但发现的0拉杆与摇臂的连接未使用花螺母加开口销的连接方法，而是使用自锁螺母连接，同时发现135摇臂与π3拉杆的连接脱开(未能找到连接135摇臂与π3拉杆的螺栓和螺母)，135摇臂上与π3拉杆连接耳片处有严重磨伤痕迹。

(三)飞机及维修情况

1．飞机情况

机型：TY154M

出厂日期：1990年8月

出厂序号：846

总飞行时间：14135小时34分

总起落次数：7748次

大修后共飞行5186小时15分／2808次起落(规定大修后可使用7500飞行小时／3000次起落/5个日历年时限，以先到为准)。

2．动力装置情况

发动机型号：Π30KY／154

发动机序号：

1号发动机序号为59128812445，总使用时间13121小时30分／6852次循环，最后一次翻修后使用4626小时41分／2463次循环(规定翻修后使用时限5000小时／2610次循环)。

2号发动机序号为59249012439，总使用时间4145小时37分／2026历次循环。最后一次翻修后使用550小时09分朋2次循环(规定翻修后使用时限为5000小时／2610次循环)。

3号发动机序号为591489012423，总使用时间6771小时53分／3428次循环。最后一次翻修后使用84小时53分／以次循环(规定翻修后使用时限为5000小时／2610次循环)。

3．维修情况

(1)飞机的定期检修完成情况

该机大修出厂后于1998年10月29日完成Ⅲ3型定期检修工作，于1998年12月30日完成11型定期检修工作,并按时完成各次B型检修工作。

(2)适航指令(AD)完成情况及服务通告(SB)执行情况

涉及该机的有关适航指令到期的均按要求完成,对要求定期重复执行的项目均列入该机的维修方案中。

调查时尚有一份适航指令未完成，原因是规定完成的期限未到。此指令为《CAD94——MULT——13R1营运中运输类飞机座舱内部设施阻燃和发烟性的规定》，完成期限为1999年12月31日。

涉及该机的服务通告(SB)共收到157份。西南航空公司工程部门对所有的服务通告进行评估，确定选用其中的139份。调查时已执行了115份，另外24份因尚未到期而未执行。未选用的18份服务通告均不涉及飞机操纵系统和机体结构。

(3)失事前飞机、发动机维修工作情况

根据1999年2月3日发动机试车记录单和1999年2月13日的发动机振动检查工作单记录，飞机所装3台发动机均处于正常工作状态；1999年以来飞行记录本中也没有重大故障记录。

该机无保留故障及保留项目，所有时控件均在控制时限内。

(4)失事前一天飞机维修情况和失事当天飞机放行情况

2月23日，B—2622号机执行成都～广州～成都～深圳～成都航班任务，飞行7小时13分钟。飞行后机组未在飞行记录本上反映飞机故障，只口头反映飞机“侧向稳定有时接不通”。机务人员完成航后的例行检查工作后，更换了自动驾驶仪横向操纵组合件(BY—65)，更换后通电检查正常。

2月24日，机务人员完成了航前的检查和维护工作，飞机技术状态合格，符合适航要求，按规定签字放行。

(5)油料检查情况

经检查，1999年以来该机的滑油、液压油的定期检查均符合技术标准的要求。当天飞行前所加的滑油和燃油均符合技术标准要求。

(四)飞行组技术和身体情况

1．技术情况

机长姚福臣，1962年6月出生。持航线运输正驾驶执照，执照号码：AP397428，执照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日。总飞行时间4054小时24分，其中TY154飞机飞行时间1962小时24分，飞行理论考试和技术检查成绩优良，技术符合要求。

副驾驶薛冒，1971年2月出生。持航线运输正驾驶执照，执照号码：AP397421，执照有效期自1999年2月1日至1999年7月30日。总飞行时间4190小时，其中TY154飞机飞行时间3690小时。飞行理论考试和技术检查成绩优良，技术符合要求。

飞行机械员郭树铭，1948年10月出生。持飞行机械员执照，执照号码：FE397452，执照有效期自1998年11月至1999年10月31日。总飞行时间16373小时26分；其中TY154飞机飞行时间2781小时07分。飞行机械理论考试和技术检查符合要求。

飞行领航员郎占锋，1953年1月出生。持飞行领航员执照，执照号码；FN397483，执照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日。总飞行时间12497小时46分，其中TYl54飞机飞行时间5068小时时20分。领航理论考试和技术检查符合要求。

2．身体健康状况

4名飞行人员体检合格证结论均为飞行合格，体检合格证都在有效期内。2月23日出勤前体检结论均为合格。经向航医和单位同事了解，证实4名飞行人员飞行前8小时内未饮酒或含酒精饮料，也未服用任何药物。从陆空通话和舱音记录证实空中反应良好，未出现身体失能情况。

飞行人员身体原因导致事故的可能性可以排除。

(五)空中交通服务保障情况

1．天气情况

当天温州本场16：00天气实况；地面风110度，5米／秒；碧空，能见度大于10公里；温度15°C；露点12°C °；场压1017mb。

当天也没有收到其他机组报告空中有不稳定气流和影响飞行的天气现象。

2．管制指挥情况

塔台值班人员：主班邱小勇，副班孔建祥，带班主任邱云国(上述3人均持有正式管制执照)，见习管制员李铁军。

指挥经过和失去联络后的处置均正确无误并符合管制要求。

3．通信导航设备保障情况

温州机场无管制雷达设备。经查阅有关记录，通信导航设备运转正常。16：10至16：35期间，温州塔台共指挥5架飞机进离场，通信畅通，没有机组反映导航及仪表着陆系统有不正常情况。

空中交通服务原因造成事故的可能性可以排除。

(六)飞机配载情况

该机允许最大起飞重量100000公斤，本次实际起飞全重为80605公斤，飞机不超载。根据旅客座位分布、行李、货物在地面装舱位置，起飞前按载重平衡表要求计算，起飞重心位置27．7％CAX，着陆重心位置25．8％CAX。均在许可范围内。

飞机配载原因造成事故的可能性可以排除。

(七)安全保卫情况

所有旅客、行李均接受了安全检查；未发现危及空防安全的问题。货物装机前存放24小时，并经过x光机检查。飞机的警卫监护符合规定。经对飞机残片等取样分析、鉴定，排除炸药成分。经对现场尸体损伤情况进行法医鉴定，无人为加害因素。

人为破坏或外部因素加害造成事故的可能性可以排除。

二、实验和验证

调查组对现场获得的135摇臂与霓拉杆及0拉杆的连接进行了实验分析，用TY154M飞机在地面做135摇臂与π3拉杆脱开后升降舵操纵试验，以及在模拟机上做了模拟脱开的飞行验证。

(一)实验分析

1． 135摇臂与0拉杆连接螺栓上安装的螺母是自锁螺母，且螺母尺寸(直径8毫米，螺距1．25毫米)与螺栓尺寸(直径7毫米，螺距1．00毫米)不匹配。这样的螺母在使用过程中容易脱落，螺母脱落后，连接螺栓会逐渐退出和脱落并导致拉杆与摇臂脱开。

2．连接135摇臂与π3拉杆的螺栓和螺母均已丢失，但格臂耳孔中制造时压入的衬套以及π3拉杆端头没有变形和损伤。在R3拉杆与135摇臂连接端的拉杆接头上有一个万向轴承，用线切割法将轴承的内环剖开，借助仪器观察，在轴承内环内表面有4条痕线。测量表明，这4条痕线的平均间距约1．00毫米，与连接螺栓的螺距(1．00毫米)相符，同时，4条痕线相对于轴承内环的倾斜方向也与螺栓螺纹的倾斜方向相符。因此可以认定这4条痕线是连接螺栓的螺纹留下的。这些螺纹痕迹表明：坠机前π3拉杆与摇臂连接处已出现螺母脱落、螺栓退出一定距离的现象。π3拉杆端头以及摇臂耳孔衬套没有大的损伤也说明，螺栓和螺母的脱落不是由于坠机时一次性受力过大而脱落。

3．135摇臂与π3拉杆连接的两片耳片下缘各有5条圆弧形的刻痕，其损伤特点表明：坠机前π3拉杆已与摇臂完全脱开，由于拉杆与摇臂之间搭铁带的约束，拉杆端部与摇臂耳片曾发生多次刻压干涉。

(二)地面试验

调查组在TY154M飞机上进行了地面试验，试验模拟π3拉杆与135摇臂脱开情况，再现了π3拉杆与135摇劈的连接螺栓脱落后，驾驶杆、摇臂和升降舵的运动关系。

1．螺栓在正常状态和螺栓退出过程中的情况

螺母脱落后，在一段时间内螺栓未退出，操纵系统运动正常，螺栓连接点运动的行程尺寸无变化，驾驶杆操纵无异常感觉，舵面按常规偏转。

将螺栓逐步向外退出时(每退出4～5毫米测量检查1次)，在拉杆和摇臂脱开前，测量结果无变化，驾驶杆操纵无异常感觉，舵面按常规偏转，螺栓偶有转动。

2．螺栓脱开后系统运动情况

当连接螺栓完全脱开后，将驾驶杆拉到底时，可见π3拉杆端头伸出摇臂，然后再缓慢向前推杆，在推杆过程中，π3拉杆轴承内环有时与播臀相碰并带动摇臂向下运动。当π3拉杆端头经过摇臂继续向下运动时，搭铁带逐渐拉直，此时，靠搭铁带拉动摇臂向下，升降舵向下偏转。推驾驶杆到底，升降舵最大可向下偏转到约5°。在拉杆到底后的松杆中，π3拉杆端头的突出部位碰上摇臀，可使升降舵迅速下偏到最大。

缓慢拉驾驶杆时，π3拉杆的顶部可能顶住播臂耳片的下织或拉杆头肩部与扬臂耳片内侧相碰，带动摇臂向上运动，从而使升降舵向上偏转，但由于这种接触随时可能脱开，在试验时曾出现升降舵向上偏转20°、18°、10°不等的情况。在向后拉驾驶杆的过程中，π3拉杆铝管端部与垂直安定面17号肋胶板相碰卡阻，致使驾驶杆不能继续向后拉动，当驾驶杆力很大时，π3拉杆才能继续向上运动。

试验证实：连接螺栓脱开前，升降舵的操纵是正常的。连接螺栓脱落后，π3拉杆与135摇臂的连接脱开。这时，由于飞机结构和搭铁带导向，靠拉杆顶端与摇臂的触碰以及搭铁带的向下拉动而通过助力器使升降舵舵面偏转，其幅度在向下5°和向上20°之间。在π3拉杆与135摇臂的连接脱开后对升降舵的操纵没有规律性，它取决于拉杆顶端与摇臂耳片触碰的方式、搭铁带是否拉紧以及π3拉杆的运动是否受到飞机结构的阻碍等因素。此时驾驶杆与升降舵的线性运动关系已不存在。

(三)模拟机验证

调查组成员在俄罗斯圣彼得堡模拟机训练中心进行了验证飞行(由于模拟机未设置相应的故障，所以验证人员改用其他方式试验，因而试验结果与实际情况可能会有差异。

1．根据数据记录器提供的数据用驾驶杆操纵，模拟飞机失事时升降舵偏转的角速度。试验结果，飞机过负载G的最大值大于记录数据。

2．高度1000米，速度400公里／小时，将模拟机升降舵用液压锁住在保持飞机平衡的位置，不再使用俯仰操纵，用油门控制飞机的俯仰，试验飞机能否安全着陆。试验结果是：飞机不停地、周期性的俯仰飘摆，俯仰角在正、负20°左右，升降速率在10～20米／秒左右，周期在15～20秒之间。由于加油门的时机和飞行速度的不同，以上数据都有变化。因而，在升降舵操纵线系断开后，不能避免飞机坠毁。

三、驾驶舱舱音记录惰况和飞行数据记录器(FDR)译码数据分析

(一)舱音记录情况

16：02，飞机过上饶前，机组感到驾驶杆位置太靠前了；16：07到16：08，机长安排旅客和乘务员向前移动，又进行了燃油转输。16：16，机长感觉：“一加油门，机头就翘起来”，并说：“杆的位置和舵面位置不一致。”16：26，机长说：“驾驶杆都顶到底了，飞机没有下降”。16：27，机长感觉：“杆‘轻’得很”。16：28，机长说：“驾驶杆的俯仰操纵就像飞模拟机断开阻尼器的感觉”。16：29，机长布置副驾驶在放襟翼时注意观察，如果有异常要帮助稳住飞机。16：29：50，机长命令放起落架，16：30：04起落架放下。起落架放好后，机组放襟翼(据数据记录器译码，襟翼并未放出)。16：30：09；机组有人喊：“收起来！”16：30：12，驾驶舱出现“稀里哗啦”的物品碰撞声，并出现了“迎角或过载大”警告。接看，又出现近地警告声音以及机组人员的“释压！释压！”、。“捡起来！拉起来……”的喊声，直至录音结束。

(二)飞行数据记录器(FDR)译码数据的可靠性

B—2622飞机所装飞行数据记录器型号为MCPⅡ—64M，记录介质是磁带，双向循环记录，为原苏制产品。鉴于数据记录器的损坏情况，无法按正常方式直接译码，调查组决定将数据记录器送往独联体航空委员会进行译码处理。经检测确定，磁带记录数据的8个磁道中，只有1、4、6、8磁道有记录，2、3、5、7磁道上基本没有记录信息。独联体航空委员会的技术人员根据他们以往的经验，使用专用设备，结合对数据合理性的分析对比和理论计算，在对重要参数的记录信号进行补码处理后，得出了译码结果，并于4月下旬提交我方。我方有关技术人员对与事故有关的飞行阶段及事故段的主要数据和信息进行了校核，并对译码数据的可靠性有以下分析：

1．一次性指令是可靠的

一次性指令仅占一个磁道，因此只要记录在1、4、6、8这些基本完好的磁道上的一次性指令都是可靠的。这些指令如：起落架放下、近地警告、“迎角或过载大”警告、阻流板放出等。

2．大多数数据的变化趋势是可信的

数据的改变(包括增加或减少)会使各个磁道的记录信息有“1”或“0”的变化，由于未记录信息的2、3、5、7磁道分别与记录信息基本完好的1、4、6、8磁道相邻，因此如果在1、4、6、8磁道上有这种记录信息变化，就可以反应出数值增加或减小的变化趋势。

3．具体数值具有可参考性

由于有一半磁道未记录任何信息，因此大部分参数如果不作修正直接译码，所得到的具体数值是不正确的。但是飞行参数一般都有比较固定的变化范围，所以参考正常磁带对未记录信息的2、3、5、7磁道进行对比修正后，所得到的数据有可参考性。而且独联体航空委员会在图波列夫设计局的协助下，结合理论计算也对数据恢复的可靠性提供了一定的帮助。因此大多数参数的具体数值也具有可参考性。

(三)译码数据分析

1．螺栓脱落阶段数据分析

B—2622号飞机14：35起飞至16：01之前飞行未发现异常。

16l 01：55，飞机处于自动驾驶仪保持下降状态。此时舵机在7秒内由0D转到十14。，效应机构滞后3秒，也由十60转至十180，同时驾驶杆位置由＋2°。移至＋6°，但此时舱面没有同步改变，基本保持在原来的位置不动。162：02：30，飞行员第一次反映“杆位太靠前了”。驾驶杆和舵机活塞杆位移相当大，而升降舵不动，可以推断π3拉杆与135摇臂的连接螺栓在此之前已经脱落。从这以后到起落架放下前，驾驶杆在中立位置附近有反复的动作，但升降舵没有相应的变化，基本保持在＋60左右。从16：00：55到16：29：45下降高度过程中，中阻流板曾3次放出，以调整飞机的下降状态。

2．飞机坠地阶段数据分析

16：29：50，飞行高度1200米机组开始放起落架，16：30：04起落架放好。随着起落架放出飞机出现下俯，飞行员拉杆保持，16：29：56到16：30：08在12秒钟内杆位由＋8°。拉至-2°。驾驶杆虽有10°的行程，但升降舵没有相应偏转。飞机俯仰角由－3°增大到－8°，高度下降了100米左右。16：30：08，驾驶杆在1秒钟内由－2°向后拉到－10°，舵面也由－1°。迅速偏转至－14°。由于升降舵突然上偏，使飞机俯仰角由原来的－8°减小到0°，瞬间垂直过载达到1．9G，局部迎角达17°，并出现“迎角或过载大”警告。接着驾驶杆又在2秒钟内由—10°前推到＋7°，舵面也由－14°快速下偏到＋20°，瞬间飞机迎角和过载发生了急剧变化，局部迎角由＋17°严减小到－6°，垂直过载由＋1．9G减小到－0．6G，造成驾驶舱非固定物体抛起，飞机大幅度下俯，10秒钟内俯仰角达到－58°，下降率约为100米／秒，同时速度迅速增加。此后几秒钟内，驾驶杆的位置由＋7°。拉至－12°，但舵面在10秒钟内没有改变，仍停留在＋20°，在记录的最后3秒内；舵面偏转到＋10°，但已不能改变飞机的俯冲状态，最后以约57°的下俯角，约600公里/小时的速度俯冲撞地。

分析表明：起落架放下后，升降舵对驾驶杆操纵的反应仍处在不正常状态。在16：30：08和16：30：10大幅度拉杆和推杆时，虽然升降舵作出了反应，但这种反应不是按正常线性规律变化，致使飞机出现了极不正常的状态，最后10多秒钟时间，升降舵对驾驶杆操纵反应失常的现象再次发生，最终导致飞机不能控制。

四、原因分析

根据飞行数据记录器(FDR)及驾驶舱舱音记录器(CVR)提供的信息分析，螺栓脱落前，飞行正常，螺栓脱落后，无论在自动驾驶或人工操纵飞行状态，驾驶杆对升降舵的操纵都已失常，随即飞行员就感觉到飞机的俯仰操纵不正常，由于此时飞机重心变化不大，机组在采取了向前移动旅客和放出阻流板的方法后，可以勉强使飞机维持下降状态。随着起落架放出，飞机产生下俯力矩，飞行员拉杆试图保持飞机状态，但是，由于升降舵的操纵已不正常，飞机继续下俯。操纵出现反常情况；飞行员加大拉杆量，这时，正如地面试验所表明，由于π3拉杆与135摇臂的触碰，升降舵突然上偏，飞机猛烈上仰。为了克服这种猛烈上仰的趋势，飞行员快速推杆，由于俯仰操纵已经失去了线性变化规律，升降舵急速向下偏转至最大，飞机大幅度下俯，冲向地面。最后，飞行员虽尽力拉杆，但舵面没有相应的变化，飞机未能改出俯冲状态。

通过调查取证、对残骸的实验分析、地面试验和模拟机验证以及飞行数据记录器(FDR)和驾驶舱舱音记录器(CVR)提供的信息，可以证实以下几点：

1．B—2622号机在向温州机场下降进近过程中，由于失去对俯仰通道的操纵而坠地失事；

2．飞机俯仰通道失去操纵的原因，是由于飞机升降舵操纵系统的π3拉杆与135摇臂的连接在飞行中脱开，升降舵操纵失效而造成的；

3．根据实验和分析，π3拉杆与135格臂的脱开最大可能是由于在拉杆与摇臂的连接螺栓上安装了自锁螺母，而不是规范中规定安装的用开口销保险的花螺母，并且螺母比螺栓的尺寸大，不能保证限动的功能。

尽管做了大量调查工作，仍然不能确定是在俄罗斯大修时还是以后西南航空公司维修中，在该拉杆和摇臂的连接处安装了自锁螺母。

五、结论

在TY154M／B—2622飞机的升降舵操纵系统中，最大可能是错误地安装了不符合规定的自锁螺母，而在维修中又未能予以发现，飞机飞行中螺母旋出，连接螺栓脱落，造成飞机俯仰通道的操纵失效而失事。

这是一起特别重大的责任事故。

六、对有关责任人员的处理意见

(一)王如样，男，汉族，中共党员，1940年4月生，1958年9月参加工作，1995年12月任西南航空公司总经理，全面主管公司的安全生产工作，是公司安全第一责任人； “安全第一”的思想不够牢固，对公司安全管理工作中存在的问题督促解决不力，对飞机维修工作中的失职行为失察，对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分，免去总经理职务。

(二)杨发高，男，汉族，中共党员，1939年12月生，1963年9月参加工作，1992年4月任公司党委书记，未能认真贯彻党的安全工作指导思想—，思想政治工作不力；未能协助公司领导解决安全管理和维修工作中存在的问题，对事故负有重要领导责任，给予党内严重警告处分，免去现任职务。

(三)严达圣；男，汉族，中共党员，1939年9月生，1963年9月参加工作，1995年6月任西南航空公司副总经理，分管公司的机务工作，对飞机维修厂存在的安全管理问题和维修工作中的失职行为未能及时发现和解决，对事故负有重要的领导责任，给予行政降级处分。

(四)姚军，男，汉族，中共党员，1962年1月生，1983年7月参加工作，1996年5月任维修厂厂长；全面主管维修厂的安全生产工作，是维修厂安全生产第一责任人。对维修工作要求不严，落实规章不力，对TY154车间维修工作失察，对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分。

(五)蔡宁，男，汉族，中共党员，1962年10月生，1983年7月参加工作，1994年10月任维修厂副厂长兼总检验师，分管维修质量工作。一直未能解决工厂维修工作和有关科室工作标准不高、技术素质偏低的问题，对事故负有主要领导责任，给予行政撤职处分。

(六)钟德超，男，汉族，中共党员，1963年9月生，1985年7月参加工作，1995年I月任维修厂副厂长兼总工程师，分管维修厂的技术和培训工作。未能解决维修厂机务人员技术素质偏低的问题，对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分。

(七)王思福，男，汉族，中共党员，1949年2月生，1969年4月参加工作，1997年11月任维修厂副厂长，分管行政工作。1998年12月兼任八车间主任，对八车间业务和安全管理工作失察，对事故负有主要领导责任，给予行政降级处分。

(八)马征宇，男，汉族，中共党员，1961年9月生，1982年7月参加工作，1996年10月任八车间党支部书记，思想政治工作不力，未能协助车间领导解决机务人员工作标准不高、技术素质偏低、规章制度贯彻不力的问题，对事故负有领导资任，给予党内严重警告处分。

(九)高天云，男，汉族，中共党员，1949年12月生，1965年9月参加工作，1992年11月至1998年1I月任八车间主任，1998年12月起任八车间第二主任。长期以来未能解决八车间机务维修工作标准不高、技术素质偏低、规章制度贯彻不力的问题，负有直接领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。

(十)丁永全，男，汉族，中共党员，1950年6月生，1969年4月参加工作，1987年10月任八车间副主任，分管车间质量工作，同时作为2622飞机最后一次定捡的负责人，对加2号飞机的最后一次定检工作失察；对事故负有主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。

(十一)王亚生，男，汉族，1963年8月生，1981年参加工作，八车间机械工段副工段长，作为2622飞机最后一次定检的工段负责人，对2622号飞机最后一次定检工作失察，对事故负有直接领导资任，给予行政降级处分。

维修厂职工寥新志、钟健、栾文忠、余波、伍健参加了2622号飞机最后一次定检平垂尾操纵系统的检查工作，对事故负有责任，责成西南航空公司严肃处理。

七、事故教训

(一)西南航空公司在安全管理工作的指导思想上，“安全第一”的思想树立得不牢固。在经历了较长时间平稳的安全形势后，公司领导滋长了麻痹思想，存在盲目乐观情绪，看成绩多，看问题少，对存在的安全隐患和问题的严重性认识不足，不能正确对待有关部门的批评意见。在处理安全与生产、安全与效益的关系问题上，有时顾此失彼。公司发生的一些事故征候，没有及时向有关部门报告。

(二)在安全管理上，西南航空公司主要领导没有认真落实民航总局提出的思想、精力、工作“三到位”的要求。公司主要领导对安全问题就事论事多，忙于日常事务。深人基层少。有些基层干部不敢严格管理，对不良风气纠正不力，致使上级要求和公司的规章制度无法真正路实。领导班子没有充分发挥战斗堡垒作用，不能实施坚强有力的领导，没有采取果断有力的措施解决安全管理中存在的突出问题，致使规章制度和安全措施不落实，上紧下松，基层梗阻问题长期没有得到解决。如，西南航空公司成都飞行部一些飞行人员追求物质利益，讲待遇，不讲原则，飞行作风和组织纪律性差，这些问题一直未能得到根本解决。

(三)机务维修管理工作不力，维护工作有失职行为。主要表现在：

1．维修工作标准不高、要求不严，对一些人为差错没有严格按“四不放过”的原则进行处理，很少从主观方面、从责任心方面查找原因，强调客观原因较多。如，1999年4月19日，职工陈治伦在做B2832号飞机更换06号单元体，因不慎而受伤，工作尚未完成离开现场，发动机高级齿轮箱后定位保险螺栓未拧紧，这个必检项目没有第二人检查把关，就签署放行飞机。第二天该机继续执行成都～北京～贵阳的航班任务，后在贵阳对飞机检查时才发现了螺栓未拧紧的问题。事后，航修厂只对工作者进行了处分，没有认真检查和分析这起事件中存在的管理问题，更没有追查其他管理人员的责任。

2．对机务维修人员的基本知识和基础理论的培训不够，很多一线工人理论知识缺乏，人员技术责质偏低，没有全面理解和掌握工作单卡的要求，知识不能融汇贯通，维修质量不高。业务骨干不能得到及时复训，技术水平难以提高。

3．航修厂规章制度不够完善。有的规定不配套，没有形成严密的体系，有些还存严重缺陷。如，工作单的设置与生产管理脱节，定检工作分多段完成，但有的工作单只有一段的工作者签字。

4．安全教育工作和规章制度不落实，满足于传达上级文件，督促检查不力，深入基层帮助和指导不够，规章制度和安全措施没有真正落实到基层，违反操作现象时有发生1998年10月27日，八车间机械工段早上送TY154／2618号飞机，发现左内中主轮见线四层，因怕延误航班，违章放行飞机。按规定，见线三层就要更换。这个事例说明，一些基层干部和一线职工安全和规章意识淡薄，不能正确处理安全与正点的关系。

(四)西南航空公司思想政治工作薄弱，未发挥对安全工作的保障作用。在公司效益滑坡、劳动分配制度调整、企业改制等形势下，公司党委对职工的思想状况研究不够，办法不多，措施不力。思想政治工作未能深入基层，职工的各种思想问题未能得到及时的引导和解决，增加了安全管理的难度。由于干部缺乏向心力，企业缺乏凝聚力，职工缺乏主人翁责任感和敬业精神，最终导致事故的发生。

八、安全措施建议

(一)正确认识俄制(和国产)航空器与英美制航空器设计上的差距，针对各项特点制定相应的维护规则。如俄制TY154飞机升降舵子系统在舵机前是双套(或多套)操纵系统(杆操纵和自动驾驶的电信号操纵)，但在舵机后只有单套操纵拉杆进行操纵；而英美制飞机升降舵系统的操纵及操纵子系统都直接控制升降舵助力器上。要充分认识俄制飞机的特殊性，有针对性采取有效可靠的维护方式。维护俄制飞机，不得随意改变维修方式，执行维修工作卡时必须对照和遵守相关的工艺卡。

(二)正确认识俄制航空器与英美制航空器在维护维修思路上的差异。注重维修、维护工作的有效性。俄制航空器的维护、维修思想是经验型。在工作中除了要使用工卡外，还需充分了解相关工艺卡的内容，并要注意积累实践经验，真正完成工卡所规定的内容。而英美制航空器的维修、维护思想是程序型，只要合格的维修人员认真执行工作卡就可较好地完成相关工作。因此在同时拥有俄制、英美制航空器的企业要充分认识到这种特殊性。

(三)深化维修工程管理工作，使维修工作真正落到实处。认真吸取西南航空公司“2·24”事故教训。检查、完善各种工艺单、卡，使工艺单、卡的工作内容易于理解，方便执行。实施维修工作单制度，是维修行业的规矩，不应把它当作教条或是应付检查的形式，而要逐项完成落实，并注重效果。对可能影响飞行安全的重大、多发性故障要认真组织力量研究、攻关，找出故障的真正原因，采取有效措施，保证飞行安全。

(四)加强维修生产管理，合理安排维修、定检计划，合理安排人员、器材、维修工时，做好各项维修工作的保证和支援工作。要加强单位领导和质控部门对维修工作中规章制度执行情况的监督、检查力度，对凡涉及到规定的必检项目，必须落实到专人检查。对出现的违章现象必须严肃处理。

(五)加强人员培训工作，使维修、维护工作能真正落到实处。“2，24”事故的教训中重要一条是缺乏对人员的培训，今后要加强维修人员的培训工作，特别要注重维修基础知识的培训，要有针对性地对负责不同机型人员采取不同的培训内容。要加强定检前的培训，强调定检中的关键点及重要点的工作知识，使所有工作人员清楚工作内容和工作目的，真正完成维护工作项目，做到有效地维修。