攸县峦山镇江边村利洞胡家里煤矿“4·5”水害重大事故调查报告
2005年4月5日，株洲市攸县峦山镇江边村利洞胡家里煤矿发生一起水害事故，死亡3人。
事故发生后，长沙煤矿安全监察站、攸县人民政府、株洲市安全生产监督管理局领导立即赶赴事故现场指导与协助事故抢救工作。攸县人民政府及其相关部门对救护善后工作给予了极大支持和帮助。
4月6日，长沙煤矿安全监察站与株洲市安全生产监督管理局（株洲市煤炭局）、株洲市工会、攸县纪委监察局（受株洲市纪委监察局委托）、攸县公安局（受株洲市公安局委托）等单位组成事故联合调查组，对本次事故按照“四不放过”的原则进行了调查，并聘请了湖南省煤炭科学研究所对事故进行了技术鉴定。
联合调查组通过调查取证和技术鉴定，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概述
1.事故发生时间：2005年4月5日12时40分。
2.企业名称：攸县峦山镇利洞胡家里煤矿。
3.企业性质：私营企业。
4.事故发生地点：利洞胡家里煤矿技改平峒3煤运输巷掘进工作面。
6.事故伤亡情况：死亡3人。
7.直接经济损失：51万元。
8．透水水源及透水量：据湖南省煤炭科学研究所出具的《攸县峦山镇利洞胡家里煤矿“4·5”水害事故技术鉴定报告》，认定此次透水水源为废弃老窑3煤层老采空区积水，10min内突出积水约8600m3，巷道内堆积煤泥及矸石约520m3。
二、事故单位情况
（一）事故矿井概况
利洞胡家里煤矿位于攸县峦山镇江边村，距县城直线距离约40km。1992年动工兴建，1995年竣工投产，设计能力1.5万吨/年，实际生产能力1.5万吨/年。该矿目前有1个主井，1个风井，1个技改平峒（施工未完成）。
利洞胡家里煤矿开采范围内沿煤层露头有多个已关闭的废弃老窑，开采的1煤、3煤与上部老窑采通，老窑与地表联通，采空区内蓄积了一定的老窑水。
利洞胡家里煤矿原为集体所有制企业，后改制为私营企业。现共有股本金1100多万元，分为9股，8个大股东，谭新全占2股，谭新平、谭德进、谭朝辉、刘义、周新明、陈长青、谭收全等7人各占1股，各大股东名下挂有许多小股东。
利洞胡家里煤矿矿长谭新平负责全矿安全生产管理工作；谭德进任生产副矿长；刘新建任技改平峒负责人兼安全员，负责技改平峒安全工作；陈阳生任技改平峒掘进班长；谭收全任技改平峒瓦斯检查员。经调查核实，该矿未建立专门的安全管理机构，没有设置安全副矿长和技术负责人。
（二）矿井持证情况
该矿持有采矿许可证、煤炭生产许可证等相关证照，并已申请煤矿安全生产许可证。其采矿许可证号为：4300000340176；煤炭生产许可证号为：X180202166G1；工商营业执照证号为：4300001100615（1-1）。矿长谭新平依法取得矿长资格证和矿长安全资格证，矿长资格证号为：0012524；矿长安全资格证号为：安全资证湘煤安字第20040138号。
（三）技改平峒概况
因主平峒（+530m水平）资源枯竭，由湖南南方工程勘察有限公司（湖南煤田地质局勘查设计院）设计、经株洲市安全生产监督管理局（履行煤炭行业管理职责）2005年2月2日批准，利洞胡家里煤矿按照设计方案，从2005年2月开始，利用本矿井开采范围内废弃的平峒进行技术改造。改造完成后，技改平峒将变更为主平峒，现主平峒改作回风平峒，废弃现有的回风平峒。
技改平峒技术改造没有编制安全设施设计上报煤矿安全监察机构审查同意。
（四）矿井开采情况
1．矿井地质概况
矿井开采二叠系上统龙潭组煤系，揭露煤层4层，自下而上依次为1、2、3、4煤层，煤种为无烟煤。
2．矿井水文地质条件
据《湖南省攸县兰村煤矿区峦山镇利洞胡家里煤矿资源储量报告》提供的资料，矿井水文地质条件简单，主要充水因素为大气降水和老窑水。大气降水主要通过浅部老窑采空区和砂岩裂隙渗入矿坑。最大涌水量7m3/h，正常涌水量为5m3/h。
3．矿井其它开采技术条件
矿井相对瓦斯涌出量3.61m3/t，相对二氧化碳涌出量3.61m3/t，属低瓦斯矿井；开采煤层属不易自燃煤层，煤尘无爆炸危险性。
4．矿井开拓方式及采煤方法
矿井采用平峒开拓，巷道式采煤方法。回风平峒标高+560.0m，主平峒标高+530.0m。技改平峒标高+491.16m，技改平峒内布置3煤运输巷、石门和4煤探煤巷共3个掘进工作面。
5．矿井通风方式
矿井采用中央并列式通风方式，风井口安装了2台4—72—4A型离心式主要通风机，配套电机功率5.5kw,额定风量99.5m3/min，其中一台工作，一台备用。+530m水平已形成负压通风系统，技改平峒尚未形成负压通风系统，各掘进工作面均采用局部通风机送风。
6．矿井供电
矿井采用单回路供电，主供电源接自峦山镇变电所，自备1台S9型90kvA变压器向主要通风机和井下供电，下井电压380v，装备1台50kw、1台15kw柴油发电机组作备用电源。
7．提升运输
矿井采用平峒开拓，0.5t非标准矿车运输,主平峒和技改平峒均无提升设备。
8．矿井排水系统
各水平矿井水经平峒水沟自流至地面。
（五）事故地点概况
2005年3月，技改平峒3煤运输巷在施工后发现迎头煤层湿润、顶板淋水、局部巷顶掉矸等透水预兆，技改平峒负责人兼安全员刘新建怀疑前方有老窑水。经刘新建、谭新平、陈阳生（利洞胡家里煤矿掘进班长，已遇难）等人研究，决定启封技改平峒上部已关闭的废弃小窑排干老窑水。废弃小窑启封后，谭新平和刘新建等人一同下井察看，因井筒严重垮塌而放弃排水计划。
2005年3月8日，峦山镇安监站对利洞胡家里煤矿进行安全检查时，怀疑技改平峒受水患威胁，要求该矿配备探水设备，“搞好水害普查，制定切实可行的防治水措施”。
2005年4月1日，峦山镇安监站对利洞胡家里煤矿进行安全检查时，针对矿井存在的事故隐患，要求该矿井制定防治水方案、排查水害、停产整改各类事故隐患。
2005年4月1日晚班（18时至24时），负责出矸和运输的小工杨应洪等2人发现技改平峒3煤运输巷掘进工作面出现水雾、空气变冷、顶板淋水增大、掉矸增多等明显透水预兆，于4月2日上午告诉了掘进大工王建中、林朝贤，王建中、林朝贤向矿里反映了这个情况后，陈阳生安排在掉矸处加了两架木质支架。
4月2日14时，谭新平、刘新建与陈阳生（利洞胡家里煤矿掘进班长，已遇难）等人一同下井观察，发现3煤石门左帮离巷底1.5m处的裂缝有流水，商量后决定采用爆破方式揭穿老窑放水。4月3日17时，撤离井下所有作业人员后，在技改平峒口放炮，放炮未揭穿老窑积水。
4月3日晚，谭新平、刘新建、陈阳生、谭收全等煤矿管理人员再次召开会议，谭新平安排，技改平峒如果恢复作业，放炮必须在井口外，并和刘新建安排，先补树，再接着爆破放水，以免放水时冲坏巷道。
4月4日晚班（18时至24时），负责出矸和运输的小工杨应洪等2人发现顶板淋水进一步增大，掉矸更为严重，且巷顶外凸，害怕出事，就停止了作业。
三、事故发生经过及抢救经过
（一）事故发生经过
4月5日8时，刘新建安排陈阳生带班，李春云、谭益民2人对3、4煤运输巷交叉点前方掉矸严重处进行加固，胡丙华、欧银祥、欧连卫3人运送材料并清理巷道煤、矸，2名掘进大工林朝贤、王建中在3煤运输巷继续打钻，林朝贤、王建中因风钻故障提前出班。
12时30分左右，胡丙华、欧银祥、欧连卫3人正从井口向维修地点送材料。12时40分，进至距平峒口400m左右，感觉到有一股很大的冷风吹来，欧连卫说可能穿水了。这时，听到里面的李春云大喊：“穿水啦，快走！”三人丢下矿车，立即掉头往外跑。刚出井口，水流就冲了出来，不一会儿，就看到陈阳生、李春云和谭益民三人被水流冲了出来。
（二）事故抢救经过
事故发生时，谭新平在小乌仙煤矿吃中饭，听到两个作业人员说，水沟里好大的水，到利洞胡家里煤矿的路被淹了，意识到技改平峒可能出事了。谭新平立即从500m外的小乌仙煤矿赶到事故现场，组织职工进行抢救，于12时50分在井口附近地面水沟中分别找到了陈阳生、李春云和谭益民3人的尸体，并逐级向上级有关部门报告。
四、事故性质及原因
（一）事故性质
（二）事故直接原因
技改平峒3煤运输巷掘进工作面发现透水预兆后，违章放炮穿水未成功，但造成迎头与老窑积水区间的煤（岩）柱变薄。矿领导违章指挥，安排作业人员进入水害威胁区域作业。在老窑水压的作用下，隔水煤柱被击穿，是造成本次事故的直接原因。
（三）事故间接原因
1．违反《煤矿建设项目安全设施监察规定》第九条、第五条的规定，技改平峒没有进行安全预评价，没有编制安全设施设计，其安全设施设计没有经煤矿安全监察机构审查同意就擅自组织施工。
2．矿井安全投入不到位，安全管理混乱。违反《煤矿安全规程》第二百六十六条、第二百八十五条的规定，受老窑水威胁，没有配备探放水设备，施工过程中没有坚持“有疑必探，先探后掘”的探放水原则；违反《煤矿安全规程》第三条、第四条的规定，矿井没有设立专门的安全生产管理机构，没有设置安全副矿长、技术负责人；没有建立健全安全技术审批制度、安全隐患排查制度、安全办公会议制度等制度。
3．矿井技术管理不到位。违反《煤矿安全规程》第二百五十一条的规定，技改平峒在施工前，没有调查、核实该井筒原来的老窑情况，没有查清其井田位置、开采范围、开采年限和采空区积水情况；违反《煤矿安全规程》第二百八十五条的规定，井下接近老窑积水区域，工作面迎头发现透水预兆，没有编制探放水设计，没有采取有效的探放水措施；违反《煤矿安全规程》第十五条的规定，没有编制井下采掘作业单项工程作业规程；没有严格按矿井设计进行施工，在技改平峒没有贯通风井形成负压通风系统、没有形成两个安全出口时就开掘其它巷道。
4．矿井从业人员培训工作不到位。违反《煤矿安全规程》第六条的规定，对井下作业人员没有进行全面安全教育培训就安排上岗作业，导致煤矿井下作业人员素质低下，安全意识淡薄，自保、互保意识差，井下违章作业、冒险作业现象严重。
5．镇政府和攸县有关部门没有认真履行安全监管职责。
①片区安监员没有履行与峦山镇人民政府签订的安全目标管理责任书规定的职责，没有每月组织1次片区内煤矿的安全检查，没有每月召开1次片区内煤矿安全会议，没有对利洞胡家里煤矿技改平峒存在的老窑水害提出整改意见和措施，对镇安监站提出的整改要求没有跟踪落实。
②江边村没有按照与峦山镇人民政府签订的安全生产目标管理责任书的要求建立健全安全生产管理机构和各项安全生产管理制度，没有履行对江边村各煤矿进行安全检查的职责，没有建立事故应急救援预案；也没有落实峦山镇政府有关文件、通报精神，没有对水害威胁矿井进行全面普查，没有督促辖区内煤矿调查老窑分布和积水的具体情况。
③2005年3月8日，镇安监站到利洞胡家里煤矿进行春节后复产前的安全检查，发现该矿技改平峒存在老窑水害威胁，要求“购买探水钻”、“搞好水害普查，制定切实可行的防治水措施”。4月1日，再次到该矿进行安全检查时，发现该矿仍存在水害威胁，且没有进行探水，只在开会时口头要求利洞胡家里煤矿“制定防治水方案、排查水害、停产整改各类安全隐患”，没有采取进一步的有效措施，没有要求撤出技改平峒所有作业人员以及受水害威胁区域的人员。2005年3月9日，峦山镇人民政府下发《关于开展煤矿水害普查工作的通知》（峦政发〔2005〕3号）后，镇政府领导没有做出具体安排，没有督促安监站具体落实，镇安监站在3月25日至4月5日的春季安全大检查中，发现利洞胡家里煤矿未落实该文件，没有采取进一步强有力的措施，以保证水害普查工作的顺利进行。
④攸县煤炭行业管理部门没有认真履行安全监管职责。2005年至4月5日止，攸县境内煤矿共发生水害事故3起，死亡5人，占攸县2005年至4月5日止煤矿事故死亡人数的50%。在本次事故发生以前，攸县境内乡镇煤矿已分别于3月7日、3月21日发生2起水害事故，死亡2人，攸县煤炭行业管理部门没有高度重视，仅安排了各乡镇和煤矿企业进行水害普查，但没有跟踪强制落实到位，没有及时采取得力措施杜绝水害事故的继续发生。
五、防范措施及建议
（一）认真汲取此次事故教训，针对带有普遍性的事故隐患及时进行整改，切实加强矿井安全管理和技术管理：
1．矿井必须定期收集、调查和核对相邻煤矿和废弃的老窑情况，并在井上、下对照图上标出其井田位置、开采范围、开采年限、积水情况。
2．矿井必须做好水害分析预报，坚持“有疑必探，先探后掘”的探放水原则，并按《煤矿安全规程》第二百八十五条、第二百八十六条的规定编制探放水设计，确定探水线进行探水。
3．矿井井下发现透水预兆时，必须停止作业，撤出所有受水害威胁地点的人员，并按《煤矿安全规程》的规定采取有效的探放水措施进行处理。
4．探放老窑水前，首先要分析查明老窑水的空间位置、积水量和水压，并严格按《煤矿安全规程》第二百九十二条的规定进行放水。
5．加强安全管理工作，特别是加强井下生产现场安全管理。制定切实可行的安全隐患排查制度，煤矿安全管理人员、安全员必须对所有作业地点和应当检查的地点进行严格检查，严禁违章指挥，及时发现和消除事故隐患，并及时制止、纠正煤矿及作业人员影响安全的违法、违章行为。
（二）按照《煤矿建设项目安全设施监察规定》第三条、第五条的规定，煤矿建设项目进行安全预评价、安全设施设计经煤矿安全监察机构审查同意后方可施工。
（三）矿井必须建立、健全安全生产责任制。按照《煤矿安全规程》第三条、第四条的规定，煤矿要设置专门的安全生产管理机构，设置安全副矿长，配备称职的技术负责人，配备足够的安全员；煤矿主要负责人必须建立健全本矿各级领导、职能机构、岗位人员的安全生产责任制并严格落实到位；要建立健全安全目标管理制度、安全奖惩制度、安全技术措施审批制度、安全隐患排查制度、安全检查制度等规章制度并严格落实到人，执行到位。
（四）政府及其部门要加强煤矿安全监督管理。攸县有关部门及各产煤乡（镇）政府对存在水害威胁且不能有效进行探放水的矿井，要责令停止井下采掘作业。在确定水害可疑区域、编制探放水设计、购买探放水设备、制定探放水措施、有效地探放水，经复查合格后，方可恢复生产。发现煤矿存在重大安全隐患的，要及时采取措施，并跟踪检查其整改、落实情况，同时报上级主管部门和煤矿安全监察机构备案。各产煤乡（镇）政府每季至少召开一次防范安全事故工作会议，并形成会议纪要，明确责任人落实到位。
（五）强化培训和安全教育，切实提高职工的安全技术素质。必须立即组织全矿作业人员进行全面正规的安全教育培训，安全教育、培训必须达到《矿山安全法实施条例》第三十五条的要求，并经考试合格后方可安排上岗作业，切实提高职工的自主保安和相互保安的能力，自觉抵制各种“三违”现象。特种作业人员必须经有关部门培训并经煤矿安全监察机构考核合格后持证上岗作业，特种作业人员严禁无证上岗作业。