1、
事故概况
事故时间：１９９４年９月１７日１７时３１分
事故地点：西一区南部１５号层
伤亡情况：灾区范围内，波及７２人，死亡56人，伤10人，幸存6人
事故类别：瓦斯爆炸
事故性质：特别重大责任
事故
经济损失：直接经济损失４１万元
２、区域概况
南山
煤矿四采区，现有职工５１４人，其中干部 ３６人。该区负责开采南山
煤矿西一区南翼１５号层。该区１５号层属高瓦斯煤层，平均煤厚9ｍ，倾角８度，区域内布置一个普放工作面，两个回采掘进工作面，总入风量为８８０立方米／每分钟。
普放面，即２３５采煤工作面，走向长度３１０ｍ，倾斜长度平均７０ｍ，可采储量２１.２万吨。一分层于１９９２年１０月开采，１９９３年３月因受断层影响停采，重送提高标高机道。１９９４年６月重新开采，９月１１日一分层结束。１９９４年８月末，在工作面外１００ｍ处沿底板掘送回采巷道，构成２３５普放工作面，于９月１２日正式开采。落煤方式为打眼放炮，进度 0.8M ，日生产能力为５００ｔ，到
事故发生前已采出１２ｍ。运煤系统为工作面设１８０刮板运输机一台，切眼向外铺设四段４０型刮板运输机（各５ ０M ），然后接一卧式带式运输机（１３０ｍ），最后进入立眼煤仓，该工作面瓦斯绝对涌出量为２．７立方米／ｍｉｎ，工作面风量为２８０立方米／ｍｉｎ。
两个掘进工作面，即４１号和４２号掘进工作面，负责掘送２３５外部后期上下两巷。４１号掘进工作面施工２３５外部回风道，进尺７５ｍ; ４２号掘进工作面施工２３５外部溜子道，进尺103ｍ。两个掘进工作面均按严重瓦斯工作面
管理。４１号掘进面瓦斯绝对涌出量为０．９９立方米／ｍｉｎ，设２８ｋｗ局部
通风机供风，末端风量为１１０～１５０立方米／ｍｉｎ。４２号掘进面，瓦斯绝对涌出量为０．７８立方米／ｍｉｎ，设１１ｋｗ局部
通风机供风，末端风量为１００～１０８立方米／ｍｉｎ。为保证该区域“
一通三防”工作的
安全，每小班设专职瓦检员４人，即采掘面各设１专人、另１人负责区域巡回检查该区瓦斯
管理及
通风设施的正常运行。
３．
事故经过
１９９４年９月１７日四采区生产大班，井上由各队派班后，２３５采煤队入井３５人，其中副队长１人；４１号掘进组入井 ８人，４２号掘进组入井 ９人，掘进预备队入井 ４人；掘进副队长１人；瓦检工４人；下料队６人；机电队４人（在入风上山改水管）;采区副区长１人，计７２人入井作业。２３５工作面大约１６点左右开帮放完炮。当班班长赵汉强 １７点提前升井，当时工作面煤已基本出完。１７点３５分机电队工人马生江在井下变电所向采区机电班打电话汇报说：“听到一声巨响后，井下冒烟了”，紧接着下料队工人张云权也向采区打来电话说：“听到巨响就冒烟了”。正在井上的采区副区长张汉忠接到报告，意识到问题严重，立即向矿调度作了汇报。南山矿在向局调度汇报的同时，矿救护队于１７点５０分第一批赶赴现场。在回风系统发现１１人，其中４人幸存，７人死亡。局救护大队和各矿救护队闻讯后，先后赶到现场，于２１点３０分，在入风系统又发现７人，其中２人幸存，５人死亡。
４．抢救过程
上级领导对这起
事故十分关心和重视，煤炭部韩英、张宝明副部长、省委岳歧峰书记、省政府田凤山代省长、丛福奎副省长、省煤管局史文盛局长、市委冯永祥书记等领导闻讯后，都作了重要指示，提出了具体要求。按照上级领导指示精神，鹤岗矿务局及时召开了由各单位和局机关各部门主要负责人参加的紧急会议，认真传达贯彻了上级领导的指示精神，进一步完善了救灾方案。成立了以局长李国玺同志、局党委书记王春禄同志为首的抢险救灾指挥部，下设了
事故抢救、善后处理、接待服务、正常生产指挥四个组。为保证抢救过程中的
安全，当时采取了三条紧急
措施：（１）切断灾区电源；（２）恢复
通风系统，尽快排除灾区内积存的有害气体；（３）每半小时测定一次灾区气体变化情况。在抢险救灾期间，煤炭部和省、市领导多次作出重要指示，特别是煤炭部副部长韩英、总
工程师陈明和，省政府副省长丛福奎等领导同志，亲自深人
事故现场，指导抢险救灾和善后处理工作，使抢救和善后处理工作得以顺利进行。
５．
事故原因
根据现场勘察，查阅有关资料，以及对有关当事人员的调查和技术鉴定组的认定，
事故的直接原因是：工作面后部采空区顶板移动，挤压采空区瓦斯涌入工作面，采煤工用手锤敲打铰接顶梁联接销子时产生火花，引燃瓦斯，导致瓦斯爆炸。
事故的主要原因：
事故调查组通过深人调查，对南山矿四采区采用单体液压支柱放顶煤开采方法、生产系统巷道布置、瓦斯
通风管理等方面存在的问题进行
分析认为，造成
事故的主要原因有以下几个方面：
（１）鹤岗矿务局及南山煤矿的领导，在高突瓦斯矿井采用单体液压支柱放顶煤的回采方法，违背了《
煤矿安全规程》的规定，致使工作面在瓦斯、火灾、煤尘和顶板等方面存在着严重的隐患。鹤岗矿务局采用这种采煤方法，没有取得上级主管部门的同意，没有经过有关
安全技术可靠性的论证和鉴定，没有按照规定进行审批，也没有慎重对待。自从采用这种方法后，曾发生过伤亡
事故。
（２）局、矿在编制和审批单体液压支柱放顶煤
安全措施的问题上，制定的
措施不严密，审批程序不完善。
第一，编制的瓦斯监测
措施中只要求回采工作面回风道距工作面１５ｍ处设瓦斯报警断电仪，断电范围仅限于回风道的一切电源，不符合《
煤矿安全规程》第１５４条及《
规程执行说明》相应条款的规定，局在审批时也没有予以更正。
第二，放顶煤
设计审批程序不完善。放顶采煤法事关重大
安全问题，在
设计的申报审批上，没有按保安
规程规定程序审批。
第三，
通风瓦斯管理
安全措施不落实，瓦斯监测断电系统没有上，自救器使用管理混乱。
事故区域的２３５采煤工作面，以及４１号和４２号掘进工作面场均属瓦斯严重工作面，都应配备连续性瓦斯监测设备和瓦斯监测断电仪。但由于资金不足，瓦斯监测设备和仪器没有到位。１９９３年、１９９４年矿
通风区曾四次向矿提出“关于使用瓦斯监测仪的申请”，但迟迟没有解决。
自救器的佩戴使用也没有执行
规程规定，入井的７２人中，５５人没有带自救器。遇难人员中当时没有死亡的。只有一名遇难者将自救器打开，因冒顶困死在２３５采煤工作面。
（３）生产管理失误，采掘接替紧张，在回采工作面后方又布置两个掘进工作面，扩大了
事故伤亡范围。
６．
事故教训及防范措施
（１）全局各级领导要深入研究单体液压支柱放顶煤的可行性和
安全措施，高瓦斯矿井应禁止采用这样开采方法。对现有普放工作面要迅速研究完善
安全措施，征得省煤炭管理局和主管部门同意后方可开采；不具备瓦斯、顶板、灭火等
安全开采条件和不符合《
煤矿安全规程》规定的采面应立即停止开采。
（２）全局要提高对瓦斯监测断电仪作用的认识，按规定投放使用，以强化瓦斯管理手段。
（３）全局职工要提高对自救器使用的认识，完善发放使用
管理制度，同时要加强对入井人员自救器使用训练。
（４）加强对巷道布置合理性、可行性、经济性的研究，建议对巷道布置合理、经济的人员实行奖励
制度。
（５）今后发生
煤矿事故，在组织
事故抢险时，要注意与
事故调查组密切配合，保护现场，做好记录，并必须保证调查组首先进人现场取证，使调查组顺利开展工作。
