冷水江市毛易镇青松
煤矿 “10·21”较大煤与瓦斯突出
事故案例
2007年10月21日，冷水江市毛易镇青松
煤矿发生一起较大煤与瓦斯突出
事故，造成3人死亡，4人轻伤，直接经济损失104万元。
一、事故单位概况
㈠矿井概况
冷水江市青松煤矿位于冷水江市毛易镇花坪村境内，距冷水江市8km，冷江东站和电厂7km，交通十分便捷。
该矿原为冷水江市毛易镇花坪村办企业，始建于1999年，2000年正式投产，矿井生产能力为1.0万吨/年。2006年9月，冷水江市人民政府决定并报湖南省人民政府批准，该矿与相邻的棋盘石煤矿进行整合，整合后命名为青松煤矿。整合后，该矿的股份全部集中在李玉明一个人手中，总股金约1400万元。
至2007年4月份，该矿制定好整合的开采
设计和
安全专篇，其中整合开采
设计于2007年4月25日以娄市煤生监[2007]98号文批准，整合开采设计
安全专篇于2007年6月15日以娄煤安监[2007]69号文批准，整合后矿井的保有资源储量为65.51万吨，设计生产能力为6.0万吨/年，利用原青松煤矿的主斜井作为整合后的主斜井，原青松煤矿风井作东翼风井，原棋盘石煤矿主井作西翼风井。
整合设计被批准后，2007年8月份起，该矿启封了原棋盘石煤矿一翼组织进行井筒维修，其余整合工程至
事故发生前尚未动工。
该矿由李玉明担任法人代表兼矿长，陈文担任
安全副矿长，朱湘凡担任生产副矿长（兼任值班长），李方松任开拓副矿长，张丰柳任技术负责人，李玉先任防突专干。下设值班长6人（兼
安全员、瓦斯检查员），设置了防突机构，配备了防突专干和防突工。煤矿在册职工75人。
㈡矿井基本情况
青松煤矿属合法煤矿：已由湖南省国土资源厅核发新的采矿许可证；煤炭生产许可证、
安全生产许可证有待变更；矿长李玉明取得了有效的矿长资格证和矿长
安全资格证。
整合后，矿井设计生产能力为6万吨/年，2007年1月至10月21日
事故前共产煤0.6万吨。
矿井位于毛易矿区（南段）南平井田北部，开采石炭纪测水组煤层。井田内测水组下段（C
1C
1）自上至下共含煤1～6层，分别为１煤、2煤、3煤、4煤、5煤、6煤层。3煤、5煤层为主要可采煤层，但煤层不稳定，倾角一般为8～15°左右。其它煤层不可采。
3煤层结构较复杂，平均煤厚1.84m,属不稳定煤层。5煤层在矿井范围内煤厚平均为2.03m，属结构简单的较稳定煤层,5煤层距3煤层一般7m左右。
3煤层局部含0～0.2m薄层状泥岩伪顶，直接顶板为砂质泥岩，易垮落，属一级顶板；直接底板为砂质泥岩。5煤顶板为砂质泥岩夹细砂岩，放顶后易垮落，属1～2级顶板；底板为泥岩夹细砂岩，有底鼓现象。
矿井水文地质条件简单，矿井涌水量一般为5m
3/h，最大为8m
3/h。
根据湘煤行[2007]24号文及2006年瓦斯鉴定结果，该矿属煤与瓦斯突出矿井，矿井相对瓦斯涌出量为20.16m
3／t。矿井自开采以来至本次
事故前，未发生过煤与瓦斯突出。
根据湘煤行[2007]24号文，该矿的煤尘无爆炸危险，煤层无自燃倾向。
矿井采用斜井开拓，主斜井井口标高+226.15m，井筒倾角24°，落底标高+105.65m，井筒斜长296m；东翼风井井口标高+218.95m，井筒倾角28°，井筒斜长53m；矿井分三个水平开采，其中一水平标高为＋180m，二水平标高为＋150m，三水平标高为＋105m，一、二水平已接近收尾，三水平为现生产水平。
矿井现采用中央并列式
通风方式,现东翼风井安装有YBK56－Ⅱ－4№11型轴流式风机二台，配套电机功率30kW，1台工作,1台备用。矿井总进风量为782m
3/min，总回风量为816m
3/min。
矿井采用单回路供电，供电电源取自冷水江东站110kv供电站，并自备一组220kw柴油发电机组作为备用电源。在地面安装了2台100kvA变压器，采用380kv低压下井。
矿井安装了一套KJ75
安全监测系统，配备了甲烷传感器4个，风速传感器2个，但
事故前因故障没有运行。
矿井采用走向壁式采煤方法，全部陷落法
管理顶板，
事故前，还没有形成壁式采煤工作面。
矿井工作
制度为三班作业，作业时间为:零点班00:00～8:00，早班8:00～16:00，中班16:00～24:00。
㈢矿井防突实施情况
青松煤矿设置了防突机构,配备了防突专干和防突工。
该矿的突出危险性预测及防突
措施的效果检验采用钻屑指标法，突出危险性预测和防突
措施效果检验临界指标为：△h
2<200Pa， Smax<6kg。
该矿采取的防突
措施主要是超前钻孔排放。措施规定：排放孔径为Ф42mm，一般每平方米布孔6～8个，孔深8.0m～10.0m，钻孔终点在巷道轮廓线以外2.0～4.0m。排放期为1～2天。如果措施无效，必须重新采取补救措施。
经突出危险性预测或防突措施的效果检验没有突出危险时，由该矿技术负责人审批后下达允掘通知单，但允掘进尺没有验收把关，施工现场也没有起始标志，存在超掘行为。
该矿采取的
安全防护措施主要是地面放出班炮、构筑防突反向风门和避灾硐室等，并建立了压风自救系统。
矿井配备自救器80台，其中：地面存放30台，职工下井时与矿灯一起领用，井下避灾硐室内存放50台备用。
矿井没有建立瓦斯抽放系统，所购置的移动式抽放泵未投入使用。
㈣事故地点概况
事故发生在该矿11采区1131探煤巷。该采区在+105m水平运输石门布置一条
通风行人兼溜煤上山（岩巷），坡度45°，一边安装有轨道，提升运料和行人，另一边溜煤，中间用木板隔开；至+137m水平时，布置+137m运输平巷（岩巷），装设轨道，采用翻斗式矿车运输；在+137m运输平巷左侧开门作1131探煤巷；在+137m运输平巷尽头用岩巷与11采区总回风巷（岩巷）贯通。在+105m水平运输石门右侧另设置一条联络上山与11采区总回风巷贯通，并布置了1131配风巷掘进工作面。
10月8日中班，
事故当头距开门点5m处，煤厚只有0.3m，煤层顶、底板为砂质泥岩，矿开始实施第一次突出危险性预测，预测结果无突出危险，至10月16日零点班掘了3.0m，煤厚增至0.7m。
10月16日中班，实施第二次预测，防突工李玉先打预测孔3个, 三个孔的预测指标都超过了临界值（其中1#孔在4.0m时，测定△h
2为250Pa；2#孔在4.0m时，测定△h
2为220Pa；3#孔在4.0m时，测定△h
2为200Pa），有突出危险。接着实施钻孔排放，打了10个孔，由于煤层变化及煤层中含有夹矸，施钻当中遇到夹矸后即停钻，孔深只有2～6m （其中1#孔仰角10°掘进2.0m遇矸，2、3、4、5、7、8、9、10 #孔掘进4.0m遇矸，6 #孔掘进6.0m遇矸），排放钻孔深度不符合规定要求。
10月17日中班，由李玉先进行效检，布孔3个，左孔前端到矸石，只测得2.0m、4.0m两处数据，中孔和右孔测得2.0m、4.0m、6.0m三处数据，效检结果无突出危险。但根据冷水江市人民政府要求，为保证“十七大” 期间的
安全生产，所有煤矿一律停止生产，因此，1131探煤巷未安排掘进，至
事故发生前，该当头也未下达允掘通知单。
10月18日冷水江市煤炭局毛易煤管站到矿检查时发现1131探煤巷预测临界值指标最大为400 Pa、最低值为220Pa。
1131探煤巷沿煤层走向掘进，没有进行长探来探明前方煤层赋存情况，且矿里也没有长探钻具。本次预测及排放钻孔、效检的实施均是在巷道轮廓线内控制的煤层中进行的。
㈤安全监察监管情况
冷水江市由煤炭局负责地方
煤矿安全监管工作。冷水江市煤炭局下设3个管区，其中二管区下设渣渡煤管站、梓龙煤管站、毛易煤管站，总负责为工会主席潘实华、总
工程师刘建章，管区主任谢志强，采矿
工程师邓宇阔、王军。毛易煤管站由杨亲贤任站长并为青松煤矿挂点负责人。
9月27日冷水江市煤炭局二管区和毛易煤管站的工作人员到矿检查，发现1131探煤巷未安装瓦斯传感器，责令停止施工，要求煤管站落实隐患整改。
10月16日，冷水江市人民政府副市长刘邦文到青松煤矿检查，发现青松、棋盘石两井都在组织施工并有出煤的迹象，当即责令煤矿立即停止生产，并要求毛易镇政府派人盯守，毛易镇派人将青松煤矿的主、风井井口上了锁。
10月18日毛易煤管站到煤矿检查，发现煤矿已将锁打开，组织人员下井作业，下井检查后，下达了执法文书，责令停止1131探煤巷的施工，将主井绞车上了锁，并将情况汇报给分管副镇长王德平。
10月21日青松煤矿矿长又擅自将锁打开，恢复1131探煤巷的施工。
二、事故发生及抢救经过
10月21日零点班（0：00-8：00），经李玉明、李方松、朱湘凡、陈文4人商量后决定恢复1131探煤巷施工，由生产副矿长朱湘凡带班，当班打了炮眼，眼深1.2m，每眼装药2筒，交接班（8:00）时，在地面放了出班炮。
10月21日早班（8：00-16：00），1131探煤巷未安排作业。
10月21日中班（16：00-24：00），全矿共22人下井，其中
事故当头（即1131探煤巷）共6人，北翼下山掘进头4人，配风下山修理3人, 1131配风巷掘进头4人，+105大巷推车工2人，北翼下山绞车工1人，防突工1人，
安全员1人。
1131探煤巷6人，分别是班长兼大工苏正光（遇难），大工李定国、小工苏平飞、龙佳华、石爱田（遇难）、万忠红（遇难），当班17:00左右下井，进入当头后就开始出煤矸。
18:00左右，防突工李玉先来到1131探煤巷，随后当班
安全员苏小平也来到了当头,检查瓦斯0.3%,当时正在出煤矸,看不见当头情况。苏小平只停留了10多分钟就离开了。
约20：00时，该当头出了9车煤，当头的煤已基本上出完，并架了3架棚，进尺1.0m左右，当头前方还可架2架棚，空了0.5m高的顶。这时大工苏正光在当头用手镐挖煤，当头出现顶板来压、掉碴现象，正在当头观察的防突专干李玉先发现后，要求该当头停止作业、作业人员往后退一下。苏正光说：“没事，不要紧的。”
在苏正光用手镐将顶板的一块松石撬下来时，当头的煤壁开始发颤，并伴有煤炮声，开始是一声，接着煤炮声的频率逐渐增加。李玉先就喊一声“快跑！”然后立即向外撤离，其他作业人员犹豫了一下，接着也向外跑去。在李玉先刚跑到1131探煤巷交叉点时，就听到当头响了一声，并有煤尘扑来，知道发生了突出，于是逆着风流尽力往进风巷跑，直至跑不动了，倒在地上，失去了知觉。
在1131探煤巷开门位置以里砍树做棚梁接口的大工李定国见状后往+137m运输平巷回风侧跑去，并倒在了+137m运输平巷尽头。
在+105m石门大巷推车工苏金华，感觉到大巷反了风，来到+137m
通风行人上山口下面,见上山摔下一个人(李玉先)，得知出了事，马上到主斜井下车场向地面绞车房汇报了情况，要求迅速派人前来营救。
地面绞车工接到
事故报告的时间为20:50，并立即通知了副矿长李方松。李方松接到
事故报告后，立即跑到风井，检查瓦斯浓度达10%以上（10%的光学瓦斯检测仪超过光谱），知道发生了
事故，马上从进风井下到+105m水平，碰到苏小平，苏小平说：“我已经跑到
事故地点看了，发现
事故地点倒翻了几个人，要立即组织抢救。”李方松安排苏小平将倒在
通风行人上山中的李玉先、苏平飞两人抢救过来，并立即跑到+137m运输平巷，见风门位置有2人已停止了呼吸（苏正光、石爱田），另有1人（龙佳华）还有脉搏，赶紧进行人工呼吸，龙佳华获救。后来到1131探煤巷开门位置，见里面全部被突出的煤矸堵塞，不能进去，于是沿着回风系统继续搜索，在1131探煤巷开门位置以里20m处，发现1人（李定国）还有脉搏，赶紧进行人工呼吸，李定国获救。
矿长李玉明得知
事故后，立即下井组织
事故救援工作，同时向镇政府及冷水市煤炭局矿山救护队召请救援。
21:30，冷水江市煤炭局有关领导及矿山救护队赶到了矿井。在灾区经过近4小时清理搜救，在1131探煤巷开门进去2m位置找到了另1名遇难者（万忠红）的遗体。至此，
事故抢救完毕。
在开展
事故抢救的同时，冷水江市、毛易镇人民政府做了大量善后工作，矿区稳定。
三、人员伤亡和直接经济损失
本次
事故共造成3人死亡，4人轻伤(详见附件3)，直接经济损失104万元(详见附件4)。
事故时突出煤矸20t，煤矸堆积巷道9m,涌出瓦斯1600m
3。
四、事故原因及性质
㈠事故直接原因
发生突出的1131探煤巷所处区域煤层瓦斯地质条件复杂，具有严重的煤与瓦斯突出危险。所采取的防突措施没有消除煤与瓦斯突出危险。手镐落煤诱导煤与瓦斯突出，突出物和高浓度瓦斯造成人员伤亡。
㈡事故间接原因
1、矿井防治煤与瓦斯突出的手段单一，没有建立地面永久瓦斯抽放系统，所购置的移动式瓦斯抽放泵也未投入运行，没有实现先抽后采、先抽后掘。
2、该矿在防治煤与瓦斯突出的认识上均存在较大差距。
事故前该矿在采掘过程中未曾发生过煤与瓦斯突出，防突意识较差。
3、未严格执行“四位一体” 防突措施，防突
管理不到位。该矿进行预测孔、措施孔、效检孔施工时没有建立验收
制度，孔深得不到保证；允掘距离没有专人把关、
管理混乱，生产副矿长、开拓副矿长、技术负责人均可决定；允掘进尺没有控制，现场没有起始标志，存在超掘行为；防突当头在未下达允掘通知单的情况下，仍可组织掘进。
4、不执行监管指令。冷水江市人民政府、毛易镇人民政府和
煤矿安全监管机构于2007年10月16日和2007年10月18日先后下达指令，严禁组织生产并上锁，严禁1131探煤巷施工，但矿方擅自开锁进行施工。
5、
安全管理人员配备不齐，
安全教育培训不到位。矿井没有配备专职
安全员和瓦斯检查员，防突头面没有专职瓦斯检查员；现场作业人员缺乏基本的防突意识和经验，在有明显的突出预兆时，仍盲目进行作业，冒险蛮干。
6、
安全监管不严，措施乏力。已发现煤矿在防突上存在重大
安全隐患和违法组织生产的行为，虽已责令停止生产，但未执行到位。
㈢事故性质
经调查认定，本次
事故是一起责任
事故。
五、防范措施和建议
冷水江市人民政府及
煤矿安全监督管理部门要进一步加强
煤矿安全监管工作，督促全市煤矿企业认真吸取“10·21”
事故教训。
㈠责令青松煤矿认真进行停产整顿。煤矿必须严格按
标准制定好停产整顿方案并报冷水江市煤炭局批准；冷水江市煤炭局必须派专人负责该矿停产整顿的落实，督促煤矿逐条逐项地进行整改；整改完成后，必须依照《国务院关于预防煤矿生产
安全事故的特别规定》的规定程序严格组织进行验收；验收合格后，必须报请冷水江市人民政府主要负责人签字批准。同时必须按批准的整合方案设计和
安全专篇进行矿井技术改造施工，技改完成后，须经验收合格并办理好相关证照后方可组织生产。
㈡对冷水江市的煤矿灾害要重新
评价和认识。随着煤矿开采深度的增加，煤与瓦斯突出的危险逐渐增大，原来从未发生煤与瓦斯突出的矿井，只要在突出井田内、界定为煤与瓦斯突出矿井，必须严格按煤与瓦斯突出矿井的要求进行管理，严格落实“四位一体”综合防突措施。建议聘请瓦斯防治专门机构专家对突出煤层采场应力影响范围及突出的相关指标进行考察，对煤层突出临界值指标进行实际测定，实行“一井一策”，指导矿井制订和实施瓦斯集中整治方案。
㈢督促煤矿企业认真开展瓦斯治理整顿。突出矿井必须将瓦斯抽放做为防治突出的主要措施，严格执行“先抽后采、先抽后掘”的瓦斯防治规定；规范采掘布置和生产管理，严禁采掘头面集中布置和集中生产，完善矿井
通风系统，保证
通风、防突
安全设施的建筑质量，提高矿井抗灾能力。
凡瓦斯抽放不到位、突出煤层采用非正规采煤方法开采的突出矿井必须立即停产整改。
㈣强化煤矿企业
安全生产主体责任。要采取强制措施督促煤矿企业健全安全生产责任制和各项安全
制度，完善安全生产管理机构，配备必须的安全生产管理人员和特种作业人员；加强对职工安全教育培训，提高职工自救、互救能力；煤矿企业必须落实安全生产隐患排查、治理和报告
制度，发现存在重大隐患，要立即停止生产并及时报告。
㈤要加强对煤矿的安全监管。必须明确和严格落实
煤矿安全监管责任，对煤矿的安全监管不能流于形式，更不能心慈手软，措施要得力，监管必须到位。对煤矿监管不到位的相关责任人要严肃处理，对煤矿不执行煤矿监管监察指令的要依法予以关闭，以起到警示和教育作用。
㈥要依靠
科技兴煤，提高
煤矿安全基础和管理水平。要从战略上明确方向，重点解决防突、采煤方法、支护方式改革，大力推广地面永久瓦斯抽放系统、单体液压支柱壁式采煤工作面，合理规划地面工业广场和生产生活设施，提升煤矿的形象。
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