小青矿“2003.11.20”机电事故案例分析

小青矿“2003.11.20”机电事故案例分析
　　　2003年11月20日，运输队副队长张××于9时左右，安排机电班副班长梁××在起完矸石山后往上窜曲轨架。11时10分，梁××带领王××、李×准备窜曲轨架，这时张××下山去看钢丝绳。梁××安排李×开泵，梁××在曲轨内的前面，王××在曲轨架内的后面，梁××先把矸石山曲轨架的螺栓解下，安排王××把最后一条螺栓取下，做完这些工作后，梁××指挥李×开泵，往前移曲轨架，到位后让王××用撬棍把曲轨架别住，又指挥李×点着给泵，把拉曲轨架的大缸穿销取下后，指挥李×给泵往出伸缸，到位后对正眼穿上横销，告诉王××取下撬棍后，再次指挥李×往前移曲轨架，到位后又指挥王××把曲轨架用撬棍别住，指挥李×点着给泵。但没有取下油缸的横穿销，于是告诉王××取下撬棍，又让李×点着给泵，取出横销后，曲轨架突然下滑，把梁××的右脚从脚腕处错断。
　　　事故原因：
　　　1、负责窜曲轨架的机电班副班长梁××没按正常的操作程序去操作，违章指挥、违章作业是这起事故的主要原因。曲轨架窜到位后，应用两条标准螺栓把曲轨架固定后，再取下前移缸的横穿销，而梁××却安排王××用撬棍别住，王××没制止，而且按梁××的违章指挥去违章作业，李×发现他们违章作业也没有劝阻。
　　　2、窜曲轨架的措施不完善。
　　　3、运输队对窜曲轨架的工作不重视。
　　　防范措施：
　　　1、杜绝违章指挥、违章作业，坚持按标准作业。
　　　2、进一步完善窜曲轨架的安全技术措施，作业前贯彻好安全技术措施，并在作业过程中严格执行。
　　　3、加强对矸石山的管理，完善安全设施。
　　　4、矸石山走山、起山、窜曲轨架、调绳时应通知地面安监员前去监护，否则不准作业。