大兴矿“2007.5.13”事故案例分析

大兴矿“2007.5.13”事故案例分析
　　　2007年5月13日20时20分，选煤厂压滤队跟班副队长张××带领副班长孙××，到501浓缩池测试底流浓度。二人正在耙子长臂上观测时，忽然听到一声喊叫，发现当班底流泵司机王××趴在耙式浓缩机胶轮护罩上，随后停止耙子运转，将其救出。经调查得知，王××在联合泵房门口发现有人在浓缩池房作业，便进入观看，并从南侧进门后直接登上浓缩池沿，此时浓缩机胶轮在北侧逆时针运行，王××迎着胶轮行进方向在池沿上平台行走20m时，胶轮来到脚前，其右脚刚踏上胶轮框架头部，左脚即被掩在框架和池沿之间35mm的缝隙内，被框架向后搓动0.5m后被框架推出池沿平台。由于框架挤压搓动和本人挣扎，造成左足挫裂伤，足底两处长分别为10cm、4cm创口，缝合24针，左足中指第三节趾骨骨折。
　　　事故原因：
　　　1、直接原因：
　　　（1）运转工王××私自脱岗，到非本职工作区域攀爬运转设备，严重违章。
　　　（2）胶轮框架尾部设有通向耙子长臂的行走平台及护栏，王桂英违章自主保安能力不强，没有进行观察，逆向攀登耙子平台，违反操作程序。
　　　（3）王××在工作期间违章穿高跟鞋，使脚被掩进夹缝后无法抽出，扩大了伤害程度。
　　　2、间接原因
　　　（1）选煤厂对职工安全思想教育不到位，劳动纪律监督考核不严格，岗位工非标准着装、擅离职守。
　　　（2）现场管理存在缺陷，操作规程无安全注意事项。
　　　①胶轮支撑框架头部没有防止人员攀爬的档栏。
　　　②测底流两个人都在耙子长臂上，在运转设备上有人作业时，无专人负责看护开停按钮，对作业人员进行监护。
　　　③浓缩机房门口及浓缩机无相应的安全警示标识。
　　　3、本安分析
　　　浓缩机耙子为常开设备，测底流人员必须池沿方能登上运转的耙子长臂，池沿为胶轮轨道，且宽度不足，需在浓缩池东部外沿设置专门的梯蹬和平台。
　　　防范措施：
　　　1、加强职工劳动纪律管理，坚守岗位，标准着装，禁止擅自进入非本职工作区域。
　　　2、加强职工安全思想教育，对运转设备提高安全防范意识，蹬、爬、跨越机电设备，必须停气闭锁，特殊设备不能停止运行的，必须采取可靠的安全措施，专人监护，操纵开关。
　　　3、浓缩池东侧设置专用梯蹬和平台，池沿其它地点禁止上人，同时设防撞人和小心落水的警示标识。在胶轮框架头部设置档栏，防止攀爬。
　　　4、选煤厂修订浓缩机操作规程，增加安全防范措施。
　　　5、在设备厂房和其它特殊区域设置