临涣矿“2.22”违章拿道挤人事故案例分析

　　　　临涣矿“2.22”违章拿道挤人事故案例分析
　　　一、事故经过
　　 2006年2月22日夜班，基建六区16队共出勤8人，区支部书记史世杰值班，副区长李本清跟班，安排当班停头清理，整治环境，班长黄杰安排朱志军、李大波、贾文学、孙毛华四人清理，自己带领工人朱文成、关长岭、满维杰出货，在装满第二车货用绞车拉出Ⅱ水平变电所回风道平巷段后，由朱文成、关长岭、满维杰3人把矿车推到变坡点底弯道处，朱文成、关长岭挂钩头，满维杰用人行上山的40KW绞车提升重车，当重车提1米左右时，矿车两个后轮掉道，工人关长岭立即到Ⅱ下人行上山下口喊来班长黄杰，黄杰安排将手拉葫芦生根挂在巷道左肩窝链杆环上，将钩头挂在矿车的销子上，然后3人轮流向上拉动手拉葫芦吊起矿车，当快拉够高的时候，班长黄杰叫停止拉葫芦，自己弯腰伸头从左帮察看重车起吊高度，此时重车突然甩动，把黄杰的头部挤在风水管路上。经医院全力抢救无效死亡。
　　二、原因分析
　　1、矿车变形、底弯道敷设质量达不到标准造 成重车掉道。
　　2、违反重车掉道复轨操作规定，违章指挥使用手拉葫芦拿道。
　　3、重车掉道没有垂直吊挂，当车轮起升够高度时，重车重心偏移失稳。
　　4、班长现场处理事故技能差，安全意识不强，查看重车起升高度时站位不当，伸头查看。