月亮田煤矿“7.19”事故案例分析

　　　　月亮田煤矿“7.19”事故案例分析
　　　　2、事故经过
　　　　1982年7月19日零点班，开拓区213队当班出勤6人，朱克益临时负责（78年6月入矿），除朱克益外有4个民工，1个新工，本班进尺0.5米，出矸5车，由于民工和新工不会打眼、放炮、架棚，放炮后共同出矸，推车，出完矸子后，需一边提矸一边架棚，张克、张利明打点挂钩，朱和赵士龙将车推到车场后，赵说：“我来开绞车”，朱说可以，并说：“我个儿大，我来背车，你背车要掉道。”在此情况下赵无证开车，第一车拉上来去架棚，前两车较为顺利，提第三车时，电铃只想了一下就哑了（事后检查发现打点按钮的接线柱螺帽松动，由于当班电工马国义在3点钟已脱岗升井，电铃没有得到处理，于是提升改为上下呼喊，传递信号，这样第三车也提上去了，第四个车赵由绞车处下来，伙同张克、张利明挂好钩，并告诉二张说：“我上去就拉车”，二张未说什么。死者任德勇（本班班长兼放炮员）见矸子已出完正在架棚，想先走一步到药库结账，于是背起药筐，手提雷管箱，经由窄帮，穿越矿车，由于窄帮只有0.35米宽任未能顺利通过，这样任就隔着矿车，将药筐解下，举起递给张利明，此时还未递过而绞车启动，张喊危险，矿车向前运行了0.6米，巧合掉道倾向窄帮，抬棚挤歪了，就在这样情况下，任未能抢在矿车之前跳下车，被挤在矿车与抬棚之间，时间4时30分，抢救出来，5时20分即送局总医院，因伤势过重，抢救无效不幸于17时死亡。
　　　　3、发生事故的时间
　　　　1982年7月19日4时30分。
　　　　4、发生事故的地点
　　　　月亮田矿1266运输下山。
　　　　5、事故类别
　　　　运输事故。
　　　　6、事故伤亡人员情况
　　　　死亡1人。
　　　　7、事故直接经济损失
　　　　（略）
　　　　8、事故性质
　　　　责任事故。
　　　　9、事故直接原因
　　　　①、赵无证开车继而信号失灵继续开车，矿车掉道，挤歪抬棚造成事故是这起事故的直接原因。
　　　　10、事故的间接原因是
　　　　①、电工脱岗电铃不响，没得到及时处理，对这次事故起到诱发作用。
　　　　②、要害工种：各种司机、放炮员等，由于管理不善，劳动纪律松驰，不出勤、少出勤、早升井、晚下井和随意脱岗等现象未及时采取措施制止，给生产管理上造成混乱，继而对生产当中的违章作业默许，违章指挥，加上新工缺乏必要的安全知识，是本次事故的主要原因。
　　　　11、防范措施
　　　　①、事后区里以这次事故的教训，在全区范围内结合安全思想、工程质量从思想上进行一次大检查，并进行为期两周的安全教育。
　　　　②、清查要害工种，组织各种司机培训班，考试合格发给合格证，杜绝无证操作的现象。
　　　　③、调整劳动组织，重视劳动纪律，保证要害工种及新老工人搭配。
　　　　12、事故责任划分及处理意见
　　　　（略）