孔李公司“3.22”一氧化碳中毒事故案例分析
一、事故经过
2002年3月22日，孔李公司一号井在-140mW1A1回风巷发生一起一氧化碳中毒事故，死亡2人。
3月15日中班，-250mW1半A组煤生根系统各道新防火墙内、外出现高浓CO，矿未采取有效措施将该处事故隐患彻底消除。3月21日，测气员李国彬在井下向通风区调度员汇报，-250mW1半A1组煤生根料眼上口CO浓度达928ppm。通风区未向矿上汇报，仅在区里召开碰头会，拟定3月22日早班封堵-140mW1A1煤回风巷预制墙。
3月22日，采煤四队派2人到-140mW1A1煤回风巷卧底。22日约6点，早班班长在回风巷1号眼以西发现了两名职工遇难。
二、事故原因
触犯84条较严重“三违”中的第16条规定“临时停风地点不及时打栅栏”、第17条规定“超过规定的盲巷不安排封闭”。
(一)直接原因
事故区域内存在火区，通风系统频繁变动，通风设施不全，通风设施管理混乱，致使火区大量的CO涌出预制墙外，在微风及无风处积聚形成CO高浓区。
1、未经专业人员现场检查，施工人员擅自进入高浓CO威胁区域作业，属“文盲”式、“法盲”式的违章行为。
2、封闭质量差，漏风量大，造成遗煤氧化。
3、3月19日～3月22夜班，由于巷道贯通，通风系统发生变化。
4、在高浓CO威胁区域内，没有及时撤人，设置栅栏，揭示警标。
(二)间接原因
1、对W1半A组煤CO浓度的骤升未引起重视，对CO的危害性认识不足，处理事故隐患不及时、不彻底。
2、“一通三防”现场管理不到位。-140mW1半生根料眼上口无栅栏、无警标，无CO检测牌板;火墙封闭质量差;
3、现场跟班干部责任心不强，未严格履行岗位职责。3月21日22点30分，通风区跟班副区长叶友连在实测 CO浓度928 ppm，CH4浓度3%的情况下，也未按规定汇报，现场未采取处理措施。
4、调度信息不畅，管理混乱。对该地段CO浓度骤升的事故隐患，通风区调度员、测气员未按规定汇报，21日中班、22日夜班两次测定CO严重超限，仅汇报到通风区领导。
三、防范措施
(一)加强职工安全基础知识教育，教育职工下井严禁进入防火墙外的盲巷区或微风区。
(二)加强防火墙管理工作。防火墙必须封闭严密，保证不漏风，并必须在防火墙外打设栅栏，揭示警标，防止人员误入;对封闭不严、密闭墙损坏以及采空区出现CO等问题的，必须及时采取措施进行处理。
(三)加强通风系统管理，确保系统稳定、可靠，强化“一通三防”现场管理，通风系统调整后，必须全面进行系统检查，发现隐患要制定措施，处理隐患要及时、果断。
(四)加强通风调度、矿井调度信息管理工作，做到信息畅通，确保事故隐患能及时汇报、并跟踪处理。