关于+541B6西运输巷 “1·18”气体熏人事故案例分析
关于+541B6西运输巷 “1·18”气体熏人事故案例分析
一、事故经过：
2011年1月18日17：30分左右，调度员罗鹏接到了东一+541B4+6工作面综采一队班继业准备超前预爆破的电话请示，请调度员罗鹏通知相关人员撤离，17：40分跟班副队长马欢乐再次给调度员罗鹏打电话请示能否实施超前预爆破，得到批准后（经调查调度员罗鹏没有通知到掘进三队人员撤离回风区域），班长班继业和师国平在+541B6东巷口进行设岗警戒，马欢乐在+541B4巷口进行设岗警戒，待清点完本区队人数后，放炮员孙卫红在17:43分左右完成了工作面第一次爆破（架间5个孔）。爆破完成后班继业与带班副队长马欢乐、放炮员孙卫红、瓦检员朱佑才进入到工作面南巷联线超前预爆21组的2、5、8号孔，所有人员仍在+541B4巷口设警戒，放炮员孙卫红在17:45分左右完成了第二次联线爆破。爆破后班长班继业清点人数后，综采一队下班。
在综采超前预爆破期间，+541B6西运输巷掘进三队跟班副队长翁发来和维修工王超一同由内向外推矿车，准备还借综采一队的电焊机，在推车到B6西运输巷大概200米的位置，王超闻到有炮烟味就问翁发来是怎么回事，翁发来就说可能是综采爆破了，两人继续推车100米左右时，炮烟越来越大，翁发来突然晕倒在地上，王超就捂住鼻子将翁发来扶起，大概往回走了十几米，翁发来倒在了地上，此时王超返回工作面在+541 B3西瓦斯抽放巷口遇见综掘机司机唐坤华，并由唐坤华进工作面叫人，王超在18:05分向调度室进行了汇报。此时唐坤华从工作面叫来唐吉本（西一+541B6皮带司机）、陈新茂（西一+541石门皮带司机）三人赶到距离+541B6西皮带机头60米左右，发现了翁发来正站靠在皮带H架上说想吐，三人将翁发来轮流背到+541东一石门风门处后，18:27分，与中班接班人员共同将翁发来送至地面进行救治。
二、事故原因：
直接原因：
综采放炮后回风流中有毒有害气体导致此处作业的职工翁发来中毒。
间接原因：
1、通风部门对区域通风系统改造后，没有及时书面通知生产区队，综采一队和掘进三队也没有及时制定对通风系统改造后的进回风生产系统的安全措施，并进行贯彻学习。
2、综采工作面放炮撤人环节中，工作流程的执行工作出现偏差，调度员未通知掘三队在西一+541B3瓦斯抽放巷的作业人员及时撤至安全地点。
3、综采一队对神新总调发【2010】7号令执行不到位，对能进入工作面回风区域通道的警戒线设置不到位，同时放炮警戒牌缺失不能对人员进行提示。
4、综采一队对矿发【2010】200号文，关于综采工作面超前预爆管理规定学习不到位，导致管理人员、作业人员对放炮要求不了解，致使放炮管理规定在现场的执行和落实上出现了偏差。
5、综采一队放炮设岗位置不合理，区域通风系统改造后，作业规程中没有对放炮管理中撤人、警戒程序等措施进行补充完善。
6、综采一队作业规程复审环节出现漏洞，职能部门对复审内容流于形式，审核意见没有根据现场实际情况进行要求。采区技术负责人对规程中复审意见不重视，没有结合现场实际情况及时修改和补充作业规程，未及时贯彻职工学习复审意见。
7、掘进三队作业人员对自身所在巷道的相对位置不熟悉，导致掘三队人员在距东一+541石门还有60米处没有选择正确的避灾路线。
8、掘进三队作业人员自保互保意识差，发现综采工作面爆破的炮烟后，没有采取任何措施而是继续推矿车前行。
9、掘进三队作业人员在遇到炮烟后不会使用自救器进行自救，自保意识差。
三、吸取教训及防范措施：
1、矿井区域通风系统进行改造前，通风队及时编制通风系统调整方案并报职能部门和矿领导审批，并将审批后的通风线路调整方案下发基层单位，加强人员对通风线路和避灾线路的重新掌握、学习。
2、此次事故充分暴露出各单位在学习贯彻公司和矿有关规定要求上流于形式，没有认真吸取经验教训，要求各单位干部职工要认真吸取此次事故教训，举一反三，深刻反思，切实把安全工作摆在首位。
3、综采工作面将当天超前预爆破的时间，在早调会上进行通知，相关部门对当天工作进行提前安排，加强超前预爆破期间人员撤离及超前预爆破前人员的清点工作。
4、综采工作面作业规程复审时，对职能部门提出的补充要求需修改完毕后再次报送相关部门再次复审后，才可报送下一个职能部门进行复审。
5、综采工作面根据神新总调发【2010】7号令和矿发【2010】200号文对放炮区域设施进行再次完善。
6、综采工作面超前预爆破必须严格按照“一炮三检”、“三人连锁”的放炮制度进行爆破。
7、各单位技术主管负责人和技术员对作业规程中放炮位置、警戒位置、警戒负责人进行详细补充，并组织区队所有人员进行学习、考试。
8、施工队作业人员对自救器的使用掌握不到位，通风队从2011年1月20日起，组织专业人员对各单位自救器使用进行培训、考核。要求井下每一个作业人员都要熟悉并进行试戴，最终达到井下作业人员都能熟悉和掌握三种自救器的正确使用方法。
9、各职能部门对矿重点管控的工作，利用本部门公示牌板在会议室公示，并时刻提醒重点管控的工作。
10、生产办对井下在用巷道标识工作提出方案，使井下作业人员了解自身在巷道中的相对位置。
11、生产指挥中心对人员定位系统进行完善，及时增加井下读卡器的设置，进一步完善人员定位系统的紧急呼叫功能。
12、针对井下作业人员对现场急救措施、急救方式、急救方法不熟悉，不到位，关于自救、互救工作，由经营办组织邀请医护人员对井下作业人员针对发生不同的事故如何进行抢救工作进行培训。
13、近期组织各单位对工作面急救箱进行自查，重点检查急救用品是否完好，作业人员是否会使用急救用品等，并定期组织开展自查、培训工作，由本安办负责地面矿灯房备用一套急救箱，并确保急救设施齐全有效。
14、各单位党、政领导要将此次事故当作本区队的安全教材来处理，高度重视此次事故的学习、讨论工作，提高职工的事故防范意识。