综采一队10·25液压枪管伤人事故案例分析

综采一队10·25液压枪管伤人事故案例分析
　　　一、事件经过：
　　　2009年10月25日夜班，综采一队完成本班的工作任务后对工作面进行收尾工作，综采一队带班副队长马欢乐安排班长清理1-15号液压支架，自己清理16-30号液压支架，因水管长度不够，班长李福疆就安排见习技术员刘剑、陈永亚冲洗1-3号支架，贾宝栋冲洗4-15号液压支架，自己清理1-3号液压支架架间浮煤，见习技术员刘剑、陈永亚就使用连接在2号液压支架处的液压枪管冲洗支架，刘剑拆除液压枪头后站在2号液压支架处负责冲洗1号支架，陈永亚负责在2号液压支架处送液，当陈永亚开启2号液压支架处的操作阀时，刘剑未抓稳液压枪管，导致液压枪管弹起擦破了刘剑左眼眼角，由于液压枪管失控乳化液又喷到了陈永亚的右眼，导致陈永亚右眼红肿，班长李福疆看到伤者后立即向调度室进行了汇报，带班副队长马欢乐安排班长和其他人员一起将刘剑、陈永亚运送至地面医院进行检查。
　　　二、事故原因：
　　　1、刘剑、陈永亚在工作时未进行危险源辨识，对工作中存在的风险认识不到位，冲洗支架未按规定作业，刘剑未抓稳液压枪管，陈永亚使用操作阀时未均匀送液是造成该起事故的直接原因。
　　　2、刘剑、陈永亚违章作业，使用乳化液冲洗支架，是造成该起事故的主要原因。
　　　3、综采一队班长看见班组成员使用乳化液冲洗支架未制止，默许了员工的不安全行为属违章指挥，也是导致这起事故发生的主要原因。
　　　4、刘剑、陈永亚作业前危险源辨识不到位，对作业现场的不安全因素认识不足，未能对自己做好充分的安全准备，自保意识差是导致该起事故的间接原因。
　　　5、综采一队带班副队长马欢乐安排工作不严不细，现场管理不到位，是该起事故的另一间接原因。
　　　三、吸取教训及防范措施：
　　　1、矿三令五申要求综采工作面严禁使用乳化液冲洗液压支架，综采一队干部、职工依旧我行我素，置规定于不顾，日常管理极不到位。
　　　2、作业人员要严格按章操作，工作过程中操作要小心仔细、增强自保互保意识，对作业过程中可能产生的危害性必须提前考虑周全，防止伤害事故的发生。
　　　3、综采一队加强日常管理，组织职工认真开展班前、岗前风险评估。加强现场风险预控管理，危险源辨识工作要全面，使作业人员明白作业过程中可能产生的危害性，从而防范事故的发生。
　　　4、加强导师带徒的管理，重点调整导师带徒的激励机制，充分发挥导师带徒传帮带的作用，让新工人尽快熟悉工作面相关设备的构造、性能，熟练掌握设备的操作使用方法。
　　　5、综采一队立即增加水管长度，确保水管能冲洗到每副液压支架。
　　　6、综采一队要针对使用乳化液冲洗液压支架的危险源编制管理标准和管理措施，组织干部、职工学习。