综采二队6·11液压胶管伤人事故案例分析

  综采二队6·11液压胶管伤人事故案例分析
　　　一、事故经过：
　　　2011年6月11日中班20：10分左右，电工李厚法在检修2号泵过程中，1号泵连接泵箱的主进液管（φ32×10M）管头突然崩开（进液管压头和胶管脱开），脱开的胶管正好弹到李厚法腰部，此时综采二队跟班队长段建民发现后立即安排专人护送升井，经医院检查腰部软组织损伤，需住院进行观察。
　　　经矿调查，综采二队前后发生过4次φ32×10M液压胶管管头脱落的事件。6月10日综采二队队长段建明向供应站和设备办提出φ32×10M液压胶管存在质量问题，6月11日早调会综采二队队长段建明带着两个损坏的液压胶管接头再次提出φ32×10M液压胶管存在的问题，并且给设备办和XX煤矿驻矿供应站各给了一个液压胶管接头，设备办副主任乔军向驻矿供应站领导进行了交涉，但供应站领导没有重视液压胶管的质量问题，没有给出任何的回应。6月11日早班综采二队队长段建明在向供应站领取液压胶管时，供应站继续发放存在质量问题液压胶管。
　　　二、事故原因：
　　　1、主进液液压胶管存在严重质量问题是造成该起事故的直接原因。
　　　2、主进液液压胶管存在严重质量问题，驻矿供应站得知情况后，供应站领导未进行调查、落实，未采取有效措施加以防范，而是继续供应同类液压胶管也是造成该起事故的间接原因。
　　　3、综采二队发现液压胶管存在质量问题未及时处理，在明知进液管存在严重质量问题的情况下，继续使用同类液压胶管是造成这次事故的间接原因。
　　　4、设备管理办在得知供应站供应的液压胶管存在严重的质量问题时，未引起高度重视，没有采取任何有效措施更换液压胶管，是造成这起事故的间接原因
　　　三、吸取教训及防范措施：
　　　1、本质安全管理体系中的核心是风险预控管理工作，各单位领导只重视辨识危险源，而对危险源未进行有效的控制，风险预控管理工作形同虚设。
　　　2、两综采队高度重视综采工作面的液压系统元件，发现质量问题及时汇报并采取有效措施进行处理，坚决杜绝重生产轻安全的思想。
　　　3、综采二队立即更换存在严重质量问题的全部液压胶管，并将液压胶管升井后交驻矿供应站。
　　　4、驻矿供应站将存在严重质量问题的液压胶管报供应处，杜绝此类产品的再次购进。
　　　5、设备科加大对入矿液压元件的质量监督和检查，确保液压元件的质量，发现有质量问题的，积极跟踪落实。
　　　6、两综采队要对使用的液压胶管采区防护措施，防止液压管弹出伤人。
　　　7、各单位加强风险预控管理工作，重点抓好危险源的预控，确保人、机、环、管的本质安全。