葫芦素煤矿“5·6”提升运输事故调查报告
2012年5月6日16时左右，位于鄂尔多斯市乌审旗图克镇境内中天合创能源有限责任公司葫芦素煤矿(以下简称葫芦素煤矿)，风井(竖井)临时改绞工程(将井筒内原吊桶提升改为布置一台临时罐笼和一对箕斗提升)罐笼制动装置安装作业时，制动装置的缓冲绳从缓冲器中脱落，坠入风井井筒，砸在正在下行的单层罐笼东侧，将侧板及顶部砸穿(当时单层罐笼向下运行至井深约631m，距井底40m处)，造成乘罐人员4人死亡、5人受伤(见附件2)。事故造成直接经济损失868万元(见附件3)。
事故发生后，内蒙古煤矿安全监察局和鄂尔多斯市委、市政府高度重视。内蒙古煤矿安全监察局主要领导对事故调查处理工作多次作出指示，并责成有关处室会同自治区煤炭工业局组成事故督导组赶赴事故现场督导。鄂尔多斯市委、市政府有关领导亲自赶赴事故现场，对事故抢险救援、善后处理及事故调查处理提出明确要求。
2012年5月7日10时30分，内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多斯监察分局(以下简称分局)接到葫芦素煤矿事故报告后，立即派人赶赴事故现场,并依据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，于2012年5月7日下午会同鄂尔多斯市煤炭局、安监局、监察局、公安局、总工会等有关部门组成事故调查组，并邀请鄂尔多斯市人民检察院派员参加(见附件5)，展开事故调查工作。
事故调查组先后调查询问有关人员58人次, 制作调查取证笔录58份，收集各种材料42份，勘察事故现场2次，并组织中煤能源安监局、中煤一建、葫芦素煤矿和徐州煤矿安全设备制造有限公司有关专家和技术人员2次现场模拟作业，进行技术分析论证。调查组通过查阅大量资料、现场勘察、调查取证、技术认定、综合分析，查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况，确定了事故性质、类别，并对事故原因、责任进行了分析，提出了对事故责任单位和事故责任人的处理建议，并对避免类似事故的发生提出了防范和整改措施。现将调查结果报告如下：
一、概况
(一)建设单位概况
1.项目概况
中天合创公司于2007年9月在鄂尔多斯市工商行政管理局注册成立，由中煤能源、中国石化、上海申能集团、内蒙古满世集团四家股东单位投资设立，主要负责开发、建设、运营由国家发改委和内蒙古自治区政府共同发起的国家石油替代战略示范项目：鄂尔多斯300万吨/年二甲醚及其配套煤矿项目。中天合创公司采用分公司的组织形式实施项目管理，设煤炭分公司和化工分公司，分别以中煤能源、中国石化为主组建，负责煤炭项目和煤化工项目的开发、建设、运营与管理。
葫芦素煤矿隶属于中天合创公司，是鄂尔多斯300万吨/年二甲醚配套煤矿项目之一。2006年9月，葫芦素煤矿项目筹备组在鄂尔多斯市成立，委托中煤能源作为项目牵头单位着手推进前期工作。2007年4月11日，国家发改委下发《关于开展鄂尔多斯300万吨/年二甲醚项目前期工作的通知》，正式批准开展前期工作。2010年8月17日，内蒙古自治区政府、中煤能源和中国石化向国家能源局联合上报了《关于核准鄂尔多斯300万吨/年二甲醚示范项目的请示》(包括化工和煤矿两部分)。国家能源局委托中投咨询有限公司、石油和化学工业规划院分别对该项目煤矿与化工部分申请报告进行咨询论证并出具评估报告后，于2010年9月10日将项目核准报告上报到国家能源局。 2011年2月17日项目核准报告提交国家发改委主任办公会议研究，但因国家“十二五”煤化工发展专项规划未定，项目暂未通过核准。目前，该项目已列入国家“十二五”煤炭深加工示范项目规划，正在等待发改委核准。
葫芦素煤矿属新建项目，于2009年12月开工建设。中天合创公司委托中煤邯郸设计工程有限责任公司完成了葫芦素煤矿《初步设计》和《安全专篇》设计。由北京康迪建设监理咨询有限公司监理。主井及风井井筒工程由中煤一建第二工程处承建。截止2012年5月6日，该煤矿《初步设计》、《安全专篇》等未取得有关部门批复。
葫芦素煤矿位于鄂尔多斯市乌审旗呼吉尔特矿区，井田面积98.08平方公里，煤炭资源量27.28亿吨，设计生产能力为13.0Mt/a，服务年限为90.0a。采用主、副、风三条竖井开拓方式。主井井筒净直径9.6m，装备2对50t箕斗;副井井筒净直径10.0m，装备1个带平衡锤的宽罐笼和1个带平衡锤的窄罐笼;风井井筒净直径8.0m。煤矿主要运输采用带式输送机。矿井配套同等能力的选煤厂。总投资62.94亿元。
2.安全管理概况
葫芦素煤矿负责矿井现场建设和管理工作，配备矿长1名，基建、机电、安全副矿长各1名，总工程师1名，机电、水文副总工程师各1名，设置综合管理、工程技术、机电物资、安全管理、地测水文、通防管理等6个业务科室，管理技术岗位编制50人，目前招聘到位人员30人，安全生产管理人员和特殊工种作业人员均取得安全资格证和操作资格证。该矿矿领导带班制度不完善，事故当班无矿领导带班。
3.事故前矿井建设概况
事故发生前，葫芦素煤矿风井(竖井)井筒已施工到底，垂深679.8m，并转入二期施工，已完成风井与副井贯通巷以及风井临时改绞措施巷246.0m，为适应风井(竖井)转平后二期施工的提升运输需求，正在进行风井临时改绞工程。
(二)施工单位概况
中煤一建第二工程处主要从事矿井建设施工，具备矿山工程施工总承包特级资质，配备处长、书记、总工程师和分管生产、机电、安全、经营的副处长各1名，专业副总工程师6人，设置相关业务部室9个。中煤一建第二工程处葫芦素煤矿项目部(以下简称葫芦素煤矿项目部)于2009年6月组建，主要承担葫芦素煤矿主井、风井井筒工程及二期工程施工。项目部配备项目经理、党支部书记和分管机电、安全、生产、技术副经理各1名。现有在册职工328人，其中管理人员24人，工程技术人员11人，特种作业人员103人。项目部安全生产管理人员均取得