2#气化炉操事故案例分析

2#气化炉操事故案例分析
一、事故名称：2#气化炉操作事故   
二、事故类别：工艺操作事故
三、事故性质：微小事故
四、发生时间：2008年3月1l 日
五、事故经过：
    2008年3月11同18：00, 2#气化炉开始加量，到18: 13负荷已加至20m3/h.当班主操再继续加负荷过程当中，FIl20IB操作面板弹出，OP值刚出现后，按小键以0.1%的速率加负荷，这时OP值突然由55.5%变成30.1%，煤浆泵转速流量急居下降．2tt煤浆泵转速下降后，导致2#气化炉氧煤比商高跳车。
六、事故原因和应吸取的经验教训：
    1、DCS操作系统不完善；
    2、操作工操作经验不丰富；
    3、操作工心理素质差。
    4、吸取经验教训：员工的操作技能、操作经验需进一步提高。
七、防范措施：
    1、严格执行《主工艺DCS系统操作规定》：
    2、认真学习，提高操作技能。
八、主管部门处理意见：
    此次事故属人为操作事故，其主要原因：
    1．DCS操作系统不完善；
　　　2．新进中控室操作人员较多，对DCS系统操作不熟练。