发电机跳车事故案例分析
发电机跳车事故案例分析
一、事故名称: 发电机跳车
二、事故类别: 微小事故
三、发生时间: 2007年9月12同3时26分。
四、事故经过及原因:
2007年9月12日3:20空分车间通知仪表PI-6435B无指示,需处理,值班人员郑某,张某到现场处理,11日上午检修发电机时,PT-6435B排污阀渗油,处理时将该表根部阀关闭,因排污阀渗油无承插焊阀未更换,用胶密封,胶需要固化时间,故未开根部阀。12时26分郑某开根部阀时,导致安全油压PIAS-6444低CPC低限。505E跳车,导致发电机跳车。
五、防范措施及应吸取的经验教训:
1.检修时工作票中未填写需工艺关闭该表根部阀;
2. 对机动部下发的专业分工的文件学习理解的深度不够;
3. 认为是小事未办理工作票造成停车事故;
4. 对工艺测点作用处理时、可能造成事故的后果不清楚;
5. 填写确认表时工作不认真、不负责任;
6.加强对两票执行的考核力度;
7.组织全员对机动部下发的分工文件进行学习、每条领会认真执行;
8.对检修程序进一步细化:
9.加强班组建设工作、提高检修工的综合素质。