高河能源煤业公司“2013.7.21”E1305瓦斯预抽工作面在切眼事故案例分析

高河能源煤业公司“2013.7.21”E1305瓦斯预抽工作面在切眼事故案例分析    
    一、事故发生时间:2013年7月21日16:00左右
二、事故发生地点:E1305瓦斯预抽工作面在切眼              三、事故发生经过:
    2013年7月21日八点班,综采安装队在E1305瓦斯预抽工作面拖拉前后溜上部大链;约16:00,班长靳某某在使用绞车牵引钢丝绳拖拉后溜上部大链时,在钢丝绳张紧过程中,钢丝绳受力弹出,造成安装工李某受伤,后经抢救无效死亡。
四、事故原因分析及责任认定:
1、班长兼绞车司机靳某某做启动绞车准备前,将李某等4人从切眼绳道撤离至绞车后方安全地点躲避。在现场所有人员均不知情的情况下,李某违章擅自进入绞车前方绳道内,绞车启动后,钢丝绳张紧受力回弹击中李某,是造成事故发生的直接原因。
2、现场绞车钢丝绳长度不足,绳卡连接两段钢丝绳,违反钢丝绳使用规定;使用安装在机尾前溜正头的绞车牵引后溜大链,钢丝绳受力方向改变,但未按照措施规定安装变向轮,是造成此次事故发生的主要原因。
3、现场“四位一体”人员责任心不强,对现场隐患排查力度和职工行为规范的查处力度不足,未及时堵塞现场安全管理存在的漏洞,是造成此次事故发生的又一主要原因。
4、队组日常管理不足,队组对安全技术措施贯彻学习和现场落实不到位,未严格按照规程措施作业,是造成此次事故发生的重要原因。
5、调度室作为主管业务部门,安全生产岗位责任制未严格落实,部门管理人员责任心不到位,对规程措施执行、现场安全监管不力,对非正规作业、变化作业未做到精细化的管理和控制,是造成此次事故发生的重要原因。
6、安全部对现场安全监管不力,对综采安装队未按规程措施作业、现场班组长违章作业未及时制止,是造成此次事故发生的又一重要原因。
五、采取的防范措施:
1、认真落实各级安全生产责任制,责任主管部门要强化所主管工程安全技术措施的贯彻落实,及时排查和处理现场存在的安全隐患,做到防患于未然,杜绝各类事故的发生。
2、加强现场“四位一体”的责任落实,强化“班前预查、班中巡查、班后排查”的现场隐患排查力度和职工行为规范的查处力度,始终按照“四不生产”的原则严格把关,及时堵塞现场安全管理存在的漏洞。
3、强化变化作业环节的管理,做到超前预测变化、有效控制变化,各级管理人员必须实行日检、月检和核查制,真正提高变化管理水平。
4、对现有的安全生产管理制度、业务保安责任制、安全生产岗位责任制进一步补充完善;对现有各工种操作规程作业规程安全技术措施全部复查,确保规程措施符合相关管理规定,明确预防水灾、火灾、瓦斯、煤尘、顶板等重大事故的预防措施。
5、停产整顿期间,要求全矿各单位举一反三,认真吸取本次事故教训,强化职工安全意识和业务技能培训教育力度,对所有职工“三个百分百”、“三个全覆盖” 重新贯彻学习,并对掌握情况重新组织验收,验收合格后方可上岗作业。
六、汲取的事故教训:
1、队组日常管理不足,队组对安全技术措施贯彻学习和现场落实不到位,未严格按照规程措施作业。
2、现场“四位一体”人员责任心不强,对现场隐患排查力度和职工行为规范的查处力度不足,未及时堵塞现场安全管理存在的漏洞。
3、业务部门对队组和现场安全监管不到位,未及时排查和查处现场存在的安全隐患。
4、各级安全生产岗位责任制未严格落实,业务部门管理人员责任心不到位,对规程措施执行、现场安全监管不力,对非正规作业、变化作业未做到精细化的管理和控制。
5、对职工安全意识和业务技能培训教育力度不够,职工安全意识较差。