霍宝干河煤矿“11·9”顶板事故案例分析
一、事故经过:
2011年11月9日4点班,综二队在2-103切巷施工。切巷设计230米,已掘进185米。4点班班前会由书记邹云峰主持,当班出勤11人,安质副队长赵俊强,带班长刘记红。
接班后,对工作面顶板、支护及安全设施情况进行了检查,16:00开始进刀割煤,掘进两个循环进度后,安质副队长赵俊强要求带班长刘记红升起机载临时支护,进行敲帮问顶,刘记红在没有升起前探支护的情况下擅自进入工作面准备测量切割后的巷道宽度,刚进工作面,顶板落下来一块约长1.5米,宽0.6米,厚0.2米的伪顶,呈三角形,将刘记红砸倒,随后赵俊强组织人员对刘记红进行抢救,并在17:08向调度室汇报,调度室立即通知干河矿卫生所做好抢救准备工作,17:25伤者出井抢救,17:50救护车到矿,经抢救无效死亡,诊断为双小腿骨折,腹腔出血。
二、事故原因
1、主要原因:
(1)工作面超循环掘进。
(2)机载支护未升起,人员擅自进入工作面空顶区域。
2、直接原因
当班带班班长刘记红违章指挥作业,掘进现场未按过断层措施规定短掘短支,超循环掘进,造成空顶距超0.6-1.1米;未按规定使用机载支护,未进行敲帮问顶,擅自进入工作面空顶区拉尺子,伪顶垮落将其砸到受伤致死是这起事故发生的直接原因。
3、间接原因
(1)安全副队长赵俊强对现场违章作业制止不利,现场安全监管不到位是这起事故发生的主要原因。
(2)煤矿相关管理部门对该队安全生产监督管理部到位是这起事故发生的重要原因。
三、事故责任追究:
(1)综掘二队带班长刘记红,作为当班现场安全生产第一责任人,违章超控顶距作业,未按规定使用机载支护,未进行敲帮问顶,擅自进入工作面空顶区拉尺子,对这起事故负有直接责任,鉴于其已死亡,不予追究。
综掘二队职工郝铁兵互保意识不强,没有及时制止刘记红违章进入空顶区作业,罚款2000元。
(3)综掘二队跟班安全副队长赵俊强,对刘记红现场违章作业制止不力,对这起事故负有主要责任,给予行政撤职处分,并处罚1000元。
(4)综掘二队队长李天平,是本队安全生产第一责任人,对本队现场安全管理不到位,对这起事故负有主要责任,给予行政撤职处分,并处罚2000元。
(5)综掘二队党支部书记邹云峰,事故当班班前会议主持人,当班安全工作安排不具体,对职工日常安全培训教育不到位,给予行政撤职处分,并处罚2000元。
(6)综掘二队技术员张延刚作为当班跟班队干,没有按规定下丼跟班,对事故负有主要责任,给予撤销技术员职务处分,两年内不得从事技术工作。
(7)生产部长邓跃东,负责矿井生产技术管理工作,对综掘二队过断层期间安全技术措施执行情况检查不到位,对本起事故负业务保安责任,罚款5000元。
(8)安全部副部长鲍加峰,主持安全部全面工作,对本起事故负安全监督不到位责任,罚款3000元。
(9)生产副经理弓海军,负责矿井生产组织工作。对综掘二队过断层期间安全技术措施执行情况强调安排不到位,对这起事故负有领导责任,给予行政记过处分,并根据临汾煤监分局事故调查组处理决定,罚款35000元。(罚款交临汾煤监分局)
(10)安全处长张勇,对本起事故负安全监管领导责任,给予行政警告处分,并根据临汾煤监分局事故调查组处理决定,罚款50000元。(罚款交临汾煤监分局)
(11)矿长李民族、党委书记宗亮亮,对本起事故负主要领导责任,分别给予行政警告处分,分别罚款2000元,并向集团公司写出书面检查。
(12)根据临汾煤监分局事故调查组决定,对该矿罚款15万元。
(13)根据集团公司《基本安全管理制度》之规定,对该矿罚款50万元。
(14)根据集团公司《基本安全管理制度》之规定,否决干河矿11月份安全绩效工资,并否决干河矿班子成员考核期内所有安全绩效和安全风险抵押。
1、全矿全面停产,认真吸取事故教训,举一反三,逐头逐面进行安全大检查,查找存在和潜在的隐患,立即进行全面整改,凡未经专业组验收,不得恢复生产。同时在全矿立即组织开展大反思大讨论大整顿,由分管领导牵头、分系统、分区队、分班组、对现行制度、机制、工艺、现场管理存在的问题和危及安全的隐性问题进行