河津杜家沟煤业公司“11·25” 窒息死亡事故案例分析
一、矿井基本情况
霍州煤电集团河津杜家沟煤业有限责任公司由运城市杜家沟煤矿、河津市杨洼煤矿、山西河津高门沟煤业有限责任公司、山西河津朝阳煤业有限责任公司4座煤矿整合而成，企业性质为股份制企业，公司注册资本金22010.21万元，霍州煤电集团股比63.459%，三矿股比36.541%(杨洼煤矿占11.141%，高门沟煤业占12.626%,朝阳煤业占12.747%)。
矿井井田面积8.79KM2，开采2号、10号煤层，核定生产能力60万t/a,目前已取得采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证、矿长安全资格证，均在有效期内。矿井采用平硐开拓，主平硐进风兼混合运输，副斜井回风。属低瓦斯矿井。
通风系统：采用“一进一回”中央分列式、机械抽出式通风，安装2台Y4--73№18D离心式风机，矿井总进风量2300m³/min，总回风量2543m³/min。
运输系统：平硐采用ZK10-7/250型架线电机车、1t矿车配套38kg/m铁轨运输，采区运煤系统采用4部SPG-1000型带式输送机运输，辅助运输采用40KW调度绞车、24kg/m轨道运输。
供电系统：现有35KV变电站1座,主变为2台S9-1000/35/6.3型，并联运行,电源来自清涧110KV变电站385开关,供电容量2000KVA。采用中铝山西分公司石灰石矿6KV电源作为矿井另一回路。
排水系统：现井下设有一个水仓，水仓容量80m3,泵房安装3台7.5kw潜水泵，排水量54m³/h。主排水管路为Φ159mm无缝钢管。
压风系统：在井口工业广场安装2台LG90-10型空气压缩机，井下安装Φ108×4无缝钢管。
供水及综合防尘系统：矿井在工业广场建有一座100m3沉淀水池，生活区建有深井一座，配套100m3供水池，两台250QJ32-154型水泵，供水管径Φ76mm，供水总长度3200m，供水量为18m3/h。三级供水至风井静压水池，井下Φ89mm洒水管路送至各作业点洒水防尘。
安全监测监控系统：型号为KJ2000N型，运行正常。
井下作业人员管理系统：型号为KJ128A型,正在调试。
通讯系统：已更换为KT105型,运行正常。
采掘系统：10-607面采用MXG一150/350WDH成套采煤机组，配套SGZ一630/220刮板输送机，ZY3200/16/32型掩护式液压支架，BRW315D/31.5MPa型乳化液泵站。
二、事故经过
根据矿井生产衔接安排，从9月21日开始，全矿井停产开展系统达标治理，综采队进行10-607面安装，两个掘进队、机运队进行采区皮带更换、安装。目前10-607工作面已安装完成，正在进行正副两巷达标治理。
2011年11月25日零点班全矿出勤80人，入井73人，带班长是矿总工程师张常胜。综采队共出勤18人，带班副队长焦申林，当班主要安排成国军、王玉龙、高洪杰、宁伟平、赵素元等五人在10-6072巷与六采区轨道上山巷交叉处起底整道，徐文军、杨玉平、庞飞、关四贤、吴同贤等五人在10-6072巷中部开挖临时水仓，尚力强、贾国章、张强、董博渊、赵夺元、雷涛、刘金锁等七人工作面切巷及正巷机电维修。7时12分，班长徐文军在10-6072巷电话向调度室汇报，在寻找副队长焦申林验收工作时未找到，又同工人吴同贤一道寻找，在寻至10-6072巷与六采区胶带上山巷交叉点处，发现原六采区胶带上山巷闭墙打开0.7m宽左右，随后安排当班作业人员采取通风措施，确认无危险后，用湿毛巾捂住口鼻进入密闭巷道寻找。在距10-6072巷口约130米处发现副班长成国军、机电工高洪杰二人倒在地上，立即抬至新鲜风流处人工呼吸抢救并组织出井，同时继续往里在原六采区轨道上山巷尽头发现副队长焦申林倒在地上，立即抬出抢救。8时25分，将3人送到河津市人民医院抢救，10时30分，经医院抢救无效死亡，初步确认系窒息死亡。
三、事故发生时间
根据询问笔录及当班调度台账记录，推断本次窒息事故发生时间为2011年11月25日2时-6时30分。
四、事故类别认定
五、事故发生地点
经现场勘查和询问笔录，认定这起窒息事故发生在原六采区皮带巷和联络巷内。
六、事故原因
(一)直接原因
经调查认定，这起事故的直接原因是：零点班副队长焦申林违章盲目进入被打开的密闭巷道内，导致其缺氧窒息死亡;当班带班长徐文军违章指挥成国军和高红杰两人进入被打开的密闭巷道内寻找焦申林，导致二人缺氧窒息死亡。
(二)间接原因
1、综采队队长杨建文在与生产矿长李建强、通风队政工负责人师宏达协商未果的情况下，违章指挥本队11月24日四点班带班长黄运发组织当班职工违章打开六采区皮带上山密闭墙，往外运渣。杨建文安排11月25日零点班职工继续从打开的六采区皮带上山密闭墙内往外运渣，是造成这起事故的主要原因。
2、该矿盲目拆除回采工作面风桥，造成采区通风系统不完善;通风设施管理工作存在漏洞，未按照拆除风桥安全技术措施构筑密闭，井下密闭不规范，管理不到位，相关人员发现密闭被打开后，未采取措施并及时上报，是造成这起事故的重要原因。
3、矿井安全管理人员配备不足，安全管理混乱;领导跟班下井制度不落实，存在空班现象;各项规章制度执行不严格;职工安全教育培训不力，安全意识淡薄，自保、互保能力差，是造成这起事故的重要原因。
4、霍州煤电集团晋南煤业公司对该矿安全、技术、管理、培训监督指导不力，安全生产监督检查不到位，是造成这起事故的又一重要原因。
七、事故性质
八、责任追究
依据霍州煤电集团公司《基本安全