曹村煤矿“5·1”支架伤人事故案例分析
2012年5月1日10:35时，霍州煤电曹村矿综采一队11-1107工作面在更换94#端头支架立柱时，发生一起支架伤人事故。事故发生后，山西焦煤安监局、机电部、霍州煤电安监局、总调度室、生产部、机电部、劳资部等部室及公司有关领导对事故进行了调查，基本情况如下：
一、事故工作面概况
11-1107工作面于4月15日安装完成，走向长度400m，工作面长度110m，采高1.8—2.2米，共74个支架，4月25日早班推至二切巷，并于25日四点班对工作面进行延长，26日0点班完成与二切巷对接，工作面延长至140米，增加21个支架，共95个支架，其中：机头机尾端头架各3个，型号为ZY3200--16/32型，中间架89个，型号为ZY3300--11/26型。采煤机型号为MG150/345-WDK，刮板输送机型号SGZ-630/400型，转载机型号为SZB--730/75。
二、事故经过
2012年5月1日8点班，综采一队当班出勤35人，班前由队长刘月明安排，分五组分别在五个地点作业，主要任务是检修机组、更换94#支架等，其中：张峰、刘云峰、芦光武3人更换机尾94#支架立柱，11人检修采煤机，3人一部皮带机头更换龙门架，7人副巷整挂电缆，泵站司机1人，二采区清理巷道5人，送干粮工2人、下料工3人。
7:50时交接班以后，按照班前会安排，由张峰负责带领刘云峰、芦光武更换94#支架立柱，94#支架后立柱拆除后，三人用导链循环作业运送立柱，10:35时漏液立柱运到机尾，新立柱也运到94#支架位置，张峰和刘云峰卸95#支架上的导链时，94#支架顶梁突然下落，将坐在机尾减速器上的芦光武压住，张峰立即喊人进行抢救，并用单体支柱顶起支架顶梁救出芦光武，运送出井。
与此同时，带班长张永红将事故情况汇报矿调度室、安全科、队部。矿调度室接到汇报后立即启动救援预案，通知矿领导和科室到调度室，同时通知曹村矿分院做好救护准备，11:30时，伤者芦光武被抬出井，在井口抢救，于12:00时送往霍州煤电总医院。矿安全处长王晋敏、机电矿长郝建成、安全科科长王竹亮、事故调查室副主任解宏伟、生产科科长柴俊虎、调度室副主任王伟涛下井到事故现场进行勘查，同时向集团公司做了汇报。
霍州煤电12:35接到汇报后，副总经理张金耀、赵耀东、副总工程师安监局副局长王海明、副总工程师生产部长杨增越、副总工程师总调度室主任李长春、机电部部长仇慧林及相关业务部室人员到曹村矿进行现场勘查和事故调查。
当班带班矿领导生产矿长马旭华、科室跟班人员调度室主任邰银记、当班现场跟班队干采一队队长刘月明，事故发生时在二采区11-211工作面安装办公，接到调度室通知后，赶往事故现场。
1、直接原因：更换支架立柱时，未采取安全措施，支架顶梁突然下落压伤坐在减速器的芦光武，致使芦光武死亡，是事故发生的直接原因。
2、主要原因：职工安全意识淡薄，存在严重习惯性违章作业。
3、重要原因：
(1)劳动组织不合理，生产班和检修班人员混用。
(2)班前会安排质量差，安排工作针对性不强。
(3)职工安全培训教育效果差，职工自保、互保意识不强，对作业现场危险因素辨识能力低。
(4)干部上讲台、培训到现场针对性不强，流于形式。
(5)现场安全监管力度不够，主要作业地点无干部跟班指挥。
(6)规程、措施贯彻、落实、执行不力，更换大型设备班前没有重新贯彻学习措施。
六、采取措施
1、进一步加强宣传教育，牢固树立“安全第一、生产第二”的安全理念，确实转变干部作风，加强基层、基础工作，加大基层队干、班组长管理力度，营造浓厚的安全氛围。
2、曹村矿立即开展事故反思活动，立即停产整顿两天，全员进行深刻反思，使每名职工都能做到一人一事一岗，在本岗位切实汲取事故教训，其它各矿(包括资源整合矿井)进行针对性检查，一是非正常作业检查，主要检查：计划安排、措施制定、贯彻落实、干部跟班、劳动组织、员工操作等情况;二是规程措施贯彻学习落实情况检查，主要检查：规程措施编制是否具有针对性，是否做到每项工作开始前均进行学习，是否针对规程、措施贯彻的有效性由矿科干部下井下现场进行重点抽查;三是以支架为重点的设备完好状况的检查，主要检查：各结构部件有无开焊、严重变形，各油缸、阀组、管路是否漏液、缺损，各压力在线检测、仪器仪表是否正常使用，支架是否执行定检、消缺制度等。
3、各矿立即开展劳动组织大整顿，特别是要对检修班人员专业知识、操作能力进行逐一检查，不合格人员立即调整岗位，多工种平行交叉作业时必须有矿、科、队领导现场协调指挥，严禁违反作业规程、操作规程组织安全生产。
4、对队组、车间班前会议质量进行整顿，整顿队组、车间班前会安排工作不细致、不认真现象;整顿班前会贯彻学习规程、措施不到位现象;整顿工作安排没有针对性等现象。
5、强化“干部上讲台、培训到现场”工作落实，要落实培训到现场的重点是对职工安全意识和操作技能培训的基本任务，要结合每一个工种作业环境、作业岗位进行基本安全技能培训，进一步完善“干部上讲台、培训到现场”各项