李雅庄煤矿“11·7”综掘机伤人事故案例分析
2011年11月7日8点班，李雅庄煤矿开三队在六采区左回风巷工作面施工过程中，因误操作导致综掘机拉伤职工宋万俊，经抢救无效死亡。
伤者基本信息
姓名：宋万俊生前为李雅庄煤矿开拓三队职工
年龄：31周岁用工性质：农民工
参加工作时间：2006年5月籍贯：山西省运城瑶峰镇周村
出生年月：1980年4月22日身份证：142730198004220314
住址：现住李雅庄家属区公寓楼403
事故地点概况
1、六区左回风巷：位于六采区前进方向的左翼，与六区三条系统巷道成平行掘进，是六采区左翼主要回风系统。设计全长1584.5米，截止2011年11月7日，已施工315米。
2、巷道断面情况：采用直墙半圆拱形断面，净宽4.6米，净高4.1米，净断面积16.58平方米。
事故具体经过
2011年11月7日早班班前会由队长张禄主持，会上主要安排施工过程中严格敲帮问顶、控制巷道成型，同时落实安全员侯建华先排查工作面隐患，认真填写台帐、验收巷道质量。
8:40左右，早班人员进入工作面，简单的交接班后班组长张杏峰(持有霍州煤电集团有限责任公司职工培训教育中心颁发的综掘机司机证件，证书编号：ME20100326)开综掘机切割(在开机过程中，综掘机照明灯正常，电铃警报正常)，安排其他人员备料。大约10:00点左右，工作面完成0.8米的上台阶循环进尺，综掘机后退3.2m后不能动了，司机张杏锋发现综掘机铲板有问题，随即下落截割头，闭锁操作台的总急停按钮，卸掉综掘机把手，把综掘机把手放在了电控箱上盖下。同时安排职工刘栓红用护皮护好切割头，安排维护工乔益民通知队部。随后班组长张杏锋落实宋万俊、马彦平、刘栓红进入工作面施工锚杆、锚索，安排范海兵、武齐义、吉文文、张燕军吊挂防尘网、起底(起底处距离工作面约20米)。到事故发生时，工作面锚索还未施工完毕(施工第三根锚索)。
中午12:30，机电副组长周国辉来到班前会议室，得知井下综掘机铲板有问题、不能正常升降。
中午12:45，队长张禄主持召开交叉班班前会，安排检修班下去查看综掘机到底有什么问题，处理好综掘机后进行正常检修。
中午14:50，检修班人员到达工作面，早班维护工乔益民交代：不只是铲板问题，小溜子和趴爪也不能运行，而且没有压力。随后，周国辉安排燕耀文延长二部绞车信号、任建洪处理55KW绞车变形护板，自己和陈龙芳进工作面检修综掘机。周国辉认为可能是综掘机油泵压力小，于是打开综掘机侧盖、拆掉油泵电机护板，进行调压，调压后安排陈龙芳进行试压。
陈龙芳在综掘机左侧电控箱上盖下取出综掘机把手，将电控箱开关手柄扳至“接通”位置(13#)，此时综掘机前后照明灯亮，同时警铃发出警报声。然后走上操作台，启动油泵电机(4#拨钮)，警铃再次发出警报声。然后操作一运手柄(溜子手柄：从左侧起第六个手柄)溜子启动。周国辉对陈龙芳说：不用试溜子，看压力表是多少就行。陈龙芳说：压力表我看不懂。接着陈龙芳擦拭压力表上的尘土(佩带帆布手套)，无意中拨动截割头电机启动拨钮(5#拨钮为截割高速、6#拨钮为截割低速)，截割头转动随即绞住打眼机的风水软管，连同宋万俊一起拉到下台阶。上台阶作业的马燕平取钻杆转身后发现宋万俊被拉到综掘机截割头，马上大喊“停机”，陈龙芳听见后立即关闭油泵电机开关(4#拨钮)，综掘机截割头停止转动。此时大约是15:30左右。
随后工作面人员立即组织抢救(期间安全员向矿调度室和安全信息站进行了电话汇报)，16:19左右出井被送往北矿区医院抢救。
11月8日19点左右，伤情严重。19:40在送往临汾医院途中死亡。
四、事故性质及原因
(一)事故性质
(二)直接原因
在检修综掘机的过程中，职工陈龙芳在擦拭压力表上的煤尘时误拨动截割头电机启动按钮，截割头转动随即绞住打眼机的风水软管，连同正在打眼锚杆眼的宋万俊一起拉到下台阶综掘机截割头处，造成职工宋万俊受伤死亡，是这起事故发生的直接原因。
(三)间接原因
1、开拓三队在检修综掘机时，综掘机未退至作业规程规定位置;检修综掘机作业与顶锚杆施工作业同时进行是这起事故发生的主要原因。
2、煤矿相关管理部门对该队安全生产监督管理部到位是这起事故发生的重要原因。
五、责任追究
依据霍州煤电集团公司《基本安全管理制度》、山西焦煤《“安全红线”管理制度》、《安全生产问责制度》及国家安监总局33号令《煤矿领导干部带班下井及安全监管检查规定》对相关责任人处分如下：
1、开三队职工陈龙芳在看不清压力表的情况下擦拭压力表上的灰尘，碰到了截割头的启动拨钮，导致综掘机截割头转动发生事故，是发生事故的直接责任人，给予留用察看处分。
2、机电副组长周国辉安排陈龙芳去操作台查看压力表的压力，没有强调安全注意事项，是事故发生的间接责任人，给予留用察看处分。
3、班组长张杏峰没有盯在工作面的关键地方，对事故的发生负有现场管理责任，给予留用察看处分。
4、跟班安质副队长侯建华，现场安全监督不到位，给予行政撤职处分，并处罚1000元。
5、开三队职工刘栓红、马彦平，违章在检修综掘机的同时，仍然在工作面施工锚索，违犯《作业规程》规定，对二人分别处罚2000元。
6、开三队队长张禄作为本队安全生产第一责任者，对本队安全管理不到位，劳动组织不合理，班前安全工作安排不具体，对本次事故负主要责任，给予行政撤职处分，并处罚2000元。
7、开三队书记仝海峰负责本队职工安全培训教育，对本起事故负有安全教育不到位责任，给予行政撤职处分，并处罚2000元。
8、技术员申旺旺负有对职工技术培训不到位责任，给予行政降级处分。
9、机电